К вопросу о золотом стандарте морфологической диагностики внутрисердечных образований

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за февраль 2020 - Atrial thrombi or cardiac tumours? The image-challenge of intracardiac masses: a case report / Предсердные тромбы или опухоли сердца? Проблемы визуализации внутрисердечных образований: клиническое наблюдение - внешняя ссылка

    83-летний мужчина с дисфункцией левого желудочка вследствие гипертонической кардиомиопатии поступил в отделение неотложной помощи(ОНП) по поводу острой сердечной недостаточности. Несмотря на хроническую фибрилляцию предсердий он не принимал антикоагулянтную терапию из-за неврологических противопоказаний, из-за наличия церебральных венозных ангиом, обнаруженных несколькими годами ранее.

    Срочное ультразвуковое сканирование(*POCUS), проведенное в ОНП, показало двусторонние внутрипредсердные образования, в основном с вовлечением левого предсердия. Гемодинамические нарушения, с учетом размера образования левого предсердия, не могли быть исключены, впоследствии, по назначению невролога, пациенту начали давать нефракционированный внутривенный (в/в) гепарин, и пациент был переведен в кардиологическое отделение.

    На следующий день была выполнена полоценная трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), показавшая в левом предсердии изоэхогенное образование без ножки, с неровным контуром по типу дольчатости, прикрепленное к передней стенке левого предсердия и простирающееся также внутрь ушка левого предсердия. Образование было не подвижным, признаков гемодинамического нарушения трансмитрального потока не было выявлено. Образование меньшего размера с такими же характеристиками было прикреплено к передней стенке правого предсердия. Не было признаков выпота в полость перикарда, фракция выброса левого желудочка составляла 40%, функция правого желудочка не была нарушена.

    Трансэзофагеальная(чреспищеводная) эхокардиография подтвердила эти данные и показала также вакуолизированные и неоднородные области внутри дольчатых образований, напоминающие морфологию миксом сердца; клапанных аномалий или дефектов межпредсердной перегородки обнаружено не было.

    Для дальнейшей оценки была предложена МРТ сердца, которую не удалось провести из-за клаустрофобии пациента и его отказа от предложенных седативных средств.

    В итоге была проведена компьютерная томография с синхронизацией по ЭКГ с целью лучшей дифференциальной диагностики между тромбами, миксомами и злокачественными опухолями, а также для поиска возможных эмболизаций или первичных опухолей (по программе метастазов в сердце). На КТ предсердные образования морфологически больше напоминали миксомы, но они не накапливали йодоконтрастный агент, что было типично для тромбов. Системные эмболии и экстракардиальные опухоли не были обнаружены.

    Для дальнейшего анализа васкуляризации образований было проведено ЭхоКГ с контрастом, с 1 мл в/в Sonovue. Интересно, что было отмечено умеренное позднее контрастное усиление образования левого предсердия, что позволило предположить миксому.

    В то же время, учитывая также гипотезу о внутрипредсердных тромбах, лечение гепарином внутривенно продолжали, а образования контролировали с помощью трансторакальной эхокардиографии. Однако после более чем 1 недели внутривенного введения гепарина объем образований не изменился.

    В связи с чем было решено выполнить трансвенозную биопсию образования правого предсердия под внутрисердечным эхокардиографическим контролем. Образцы биопсии показали умеренные признаки тромба не исключая наличие миксомы внутри.

    После консультации с кардиологической бригадой с диагностической и лечебной целью пациент подвергся хирургической резекции образований с помощью предсердного доступа.

    Хирургическое обследование было наводящим на мысль о неопластическом происхождении образований. Однако гистологическое исследование неожиданно выявило только тромботический материал с несколькими фазами организации и легкими аспектами неоангиогенеза в сочетании с легкой инфильтрацией лимфоцитов и некротическими участками. Перед выпиской было проведено КТ всего тела, которая исключила опухоли, расположенные в других областях.

    Это сообщение о случае 83-летнего мужчины, поступивщего в отделение неотложной помощи по поводу острой сердечной недостаточности, с двусторонними предсердными образованиями без однозначного определения этиологии по результатам нескольких методов визуализации.

    Сердечные образования (СО) предствалены широким спектром патологии, и могут быть как опухолевыми, так и неопухолевыми. Поэтапная диагностическая стратегия посредством мультимодальной визуализации является краеугольным камнем.

    Правильная дифференциальная диагностика СО очень важна для назначения соответствующего лечения; однако иногда, несмотря на мультимодальную визуализацию, для постановки правильного диагноза всё еще требуется полноценное гистологическое исследование.

    *И дальше, лично у меня, возникает вопрос, а не пересмотреть ли стекла ещё раз в другом месте?! Т.е. у людей не связанных с практической медициной о медицине иногда складывается мнение - что это очень простая область науки...Буквально "чихнул" и диагноз готов, но это так, только в том случае если никто не будет проверять...

    *Также в публикации представлены снимки ЭХОКГ, КТ, макро и микропрепаратов.

    *комментарии редактора