К вопросу о 40% доброкачественно выглядящих на УЗИ формах рака щитовидной железы

    По данным публикации в журнале Международный Открытый Ультразвук (Ultrasound International Open) за октябрь 2018 - Re-Evaluation of 162 Malignant Thyroid Nodules that were Interpreted as Benign Based on Ultrasound Findings / Переоценка 162 злокачественных узлов щитовидной железы, которые были интерпретированы как доброкачественные на основании результатов ультразвукового исследования - внешняя ссылка

    Было проанализировано 53 533 узла щитовидной железы, которые были оценены с помощью УЗИ в больнице Кума в период с апреля 2012 года по июнь 2015 года. УЗИ были выполнены с использованием сканеров APLIO 80 SSA-770A (Toshiba Medical Systems Co., Ltd., Отавара, Япония) или APLIO 500 TUS -А500 (Toshiba) с датчиками PLT-805AT (5 и 12 МГц, Toshiba) или PLT-1005BT (5 и 14 МГц, Toshiba). УЗИ проводилось 14 клиническими технологами, 12 из которых были зарегистрированными медицинскими сонографистами, сертифицированными Японским обществом ультразвука в медицине. Отчеты УЗИ были интерпретированы на основе классификации УЗИ (USC *альтернатива Ti-rads), предложенной Ito et al. (2007г.), с оценками USC, использованными для выявления злокачественных образований (3,5–5,0), пограничных образований (3) и доброкачественных образований (2,0–2,5). Для настоящего исследования доброкачественные результаты УЗИ включали образования с низкой или очень низкой степенью подозрений на основании рекомендаций Американской ассоциации щитовидной железы.

    В общей сложности 37 151 узлов (69,4%) первоначально считались доброкачественными (USC 2,0-2,5), в том числе 2804 узла (7,5%) были удалены хирургически. Среди резецированных узлов 173 узла (6,2%) были гистологически подтверждены как злокачественные, что соответствовало 0,5% заболеваемости злокачественными новообразованиями среди первоначально «доброкачественных» образований. Тем не менее, 11 из 173 злокачественных узлов щитовидной железы были исключены, потому что в них не удалось визуализировать внутреннюю эхогенность(*т.е. они были анэхогенными...). Таким образом, ретроспективно были пересмотрены результаты УЗИ для 162 злокачественных узлов, которые первоначально были интерпретированы как доброкачественные. Обзор был выполнен одним зарегистрированным медицинским сонографером.

    При наличии нескольких узлов щитовидной железы они оценивались отдельно. В оценку вошли следующие УЗ-признаки: форма выше-чем-шире, состояние контура, эхогенность, точечная микрокальцификация, кальцификация ободка с небольшим экструзионным компонентом мягких тканей и экстратиреоидное распространение(*инвазия в окружающие ткани). Форма выше-чем-шире определялась как отношение переднезаднего и поперечного диаметров >= 1. Клинические данные пациентов, а также данные УЗИ, включая изображения, были получены из их медицинских карт. Патоморфологические результаты были рассмотрены с использованием микроскопических препаратов. Статистический анализ проводился с использованием критерия вероятности Фишера, и различия считались достоверными при значениях p < 0,05.

    162 злокачественных узла щитовидной железы, по УЗ-оценке, были солидными (121 случай, 74,7%;), кистозно-солидными (37 случаев, 22,8%) и преимущественно кистозными( 4 случая, 2,5%; *это как раз тот тип, что многими считается с низким риском). 59 узлов были гипоэхогенными(36,4%; 51 солидных, 7 кистозно-солидных и 1 преимущественно кистозный), а неровный контур наблюдался у 103 узлов (63,6%;). Эти данные также наблюдались у 65,7% микрокарцином (< 1,0 см), точечные микрокальцификации были выявлены в 29 узлах (17,9%;) с тенденцией к увеличению частоты при больших размерах. Форма выше-чем-шире наблюдалась у 33 узлов (20,4%;), частота встречаемости этого признака была значительно выше у узлов < 2,0 см, чем у > 2,0 см (р = 0,0014). Не было обнаружено случаев с кальцификацией ободка, небольшими экструзионными гипоэхогенными компонентами мягких тканей или экстратиреоидным распространением.

    Гистологический диагноз включал папиллярный рак(ПР) (146 узелков, 90,1%), фолликулярный рак(ФР) (12 узлов, 7,4%), слабодифференцированный рак щитовидной железы (1 узел, 0,6%), медуллярный рак щитовидной железы (2 узла, 1,2%) и хорошо дифференцированный рак(1 узел, 0,6%). В двух случаях медуллярной карциномы щитовидной железы уровни кальцитонина как в сыворотке, так и в жидкости для промывания иглы во время аспирации были повышены.

    134 узла (82,7%) были перегруппированы по структуре, по РЗ(риску злокачественности) (высокое подозрение: 119 узелков [73,5%], промежуточное подозрение: 15 узелков [9,3%]). Размер узлов не влиял на эту перегруппировку. Низкая и очень низкая степень подозрения наблюдались у 16 (9,9%) и 12 узлов (7,4%), соответственно, с более высокими показателями заболеваемости, наблюдаемыми в более крупных узлах.

    Данные аспирационной цитологии 128 узлов (79,0%) подтвердили или не исключали злокачественную опухоль. Среди 14 узлов, которые, как сообщалось, были доброкачественными, 8 узлов (57,1%) были повторно классифицированы в категорию с высокой подозрительностью. Среди 28 узлов, у которых все еще наблюдалась низкая или очень низкая степень подозрения, 17 (60,7%) были диагностированы с подозрением или подтвержденным злокачественным новообразованием на основании аспирационной цитологии.

    Среди 25 узлов ПР, которые все еще считались доброкачественными даже после переоценки, 10 узлов (40,0%) были вариантами, включая варианты: инкапсулированный, фолликулярный, макрофолликулярный и оксифильных клеток. Два случая ФР с низкой или очень низкой степенью подозрительности после переоценки были минимально и широко инвазивными ФР, соответственно. В последнем случае узлы-сателлиты первоначально интерпретировались как доброкачественный узловой зоб.

Обсуждение

    УЗИ является наиболее важным методом визуализации для оценки узлов щитовидной железы, рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы классифицируют результаты УЗИ на пять категорий:

    1 - с высокой степенью подозрения,

    2 - с промежуточной степенью подозрения,

    3 - с низкой степенью подозрения,

    4 - с очень низкой степенью подозрения,

    5 - доброкачественное образование.

    Каждая категория имеет свой РЗ, и показания для ТАПБ(тонко-игольной аспирационной пункционной биопсии) определяются на основе эхокартины и размера опухоли. Таким образом, классификация узлов щитовидной железы на УЗИ играет важную роль в клиническом ведении пациента.

    Это ретроспективное исследование оценивало результаты УЗИ 162 узлов щитовидной железы, которые изначально были интерпретированы как доброкачественные на основании результатов УЗИ, но впоследствии были подтверждены как злокачественные на основании гистологического исследования. Сообщенные РЗ для узлов с низкой и очень низкой степенью подозрений составляют 5–10% и < 3% соответственно, хотя в настоящем исследовании был выявлен РЗ, равный 0,5% во всех случаях и 6,2% среди случаев, в которых была резекция. Тем не менее, различия в диагностических критериях, классификации УЗИ и критериях отбора исследований исключают возможность непосредственного сравнения значений РЗ.

    Настоящее исследование показало, что 82,7% узлов щитовидной железы с изначально низким или очень низким подозрением были впоследствии повторно классифицированы как имеющие высокую или промежуточную степень подозрения, на основании наличия более чем одного из следующих признаков: гипоэхогенное солидное образование, с неровным контуром, точечной микрокальцификацией и формой выше-чем-шире. Интересно, что неровный контур (63,6%) и низкая эхогенность (36,4%) были более распространенными, чем точечная микрокальцификация (17,9%) и форма выше-чем-шире (20,4%), и первые результаты были даже обычными для микрокарцином (65,7% и 51,4% соответственно). Однако не было обнаружено кальцификации ободка с небольшим экструзионным компонентом мягких тканей и экстратиреоидным распространением. Недостаточная интерпретация может быть связана с изменчивостью между операторами(интероператорская) или различными диагностическими критериями классификации по данным УЗИ.

    Изменчивость между операторами в сонографической оценке узлов щитовидной железы уже неоднократно обсуждалась в публикациях, при этом низкие значения согласия наблюдались для субъективных и качественных признаков, таких как неровный контур и низкая эхогенность. Эти признаки часто обнаруживались среди злокачественных узлов щитовидной железы, которые первоначально были интерпретированы как доброкачественные. Напротив, в настоящем исследовании более редкие и объективные (например, точечная микрокальцификация и форма выше-чем-шире) и легко узнаваемые признаки (кальцификация ободка с небольшим экструзионным компонентом мягких тканей и экстратиреоидное распространение) встречались реже. Поэтому авторы исследования пришли к выводу, что более тщательное наблюдение, особенно в случаях с неровным контуром и низкой эхогенностью, еще больше улучшит диагностическую точность УЗИ щитовидной железы и уменьшит число узлов щитовидной железы с низкой или очень низкой степенью подозрительности. Также важно знать, что признаки, указывающие на злокачественность, могут быть обнаружены даже у микрокарцином.

    В ранее опубликованных работах сообщалось, что злокачественные новообразования в основном включают фолликулярный вариант ПР и ФР в узлах с низкой степенью подозрений. В данном исследовании авторы выявили, что данные УЗИ в отношении крибриформного варианта ПР сходны с таковыми при фолликулярной опухоли или узловом зобе. Настоящее исследование также показало, что 40% узлов ПР имели доброкачественные ультразвуковые признаки даже после их повторной оценки, и включали варианты: инкапсулированный, фолликулярный, макрофолликулярный или оксифильных клеток. Также важно знать, что узлы-сателлиты инвазивной формы ФР могут быть перепутаны с аденоматозным зобом.

    Эластография в УЗИ является новой техникой, которая отражает жесткость тканей и может быть полезна для выявления узлов с повышенным риском злокачественных новообразований. Недавно было также сообщено, что полуколичественная эластосонография является ценным инструментом для характеристики узлов щитовидной железы и, по-видимому, более чувствительна, чем ультразвук с контрастным усилением. Однако эта методика не использовалась в данном исследовании, т.к. она не используется при рутинных УЗИ. Новые методы не популярны в Японии в настоящее время, авторы верят, что это недопонимание уменьшится при использовании этих новых методов в будущем.

    *Также см. случай из моей практики - Добро vs зло - УЗИ щитовидной желез... и обзорную статью по данной теме - Узел в щитовидке. Что делать?, Коле...

    *Также в публикации присутствуют снимки УЗИ и одного макропрепарата.

    *комментарии редактора