Случай изолированного перекрута маточной трубы
Метки: Последние публикации, УЗИ малого таза, гинекология, дайджест, новости
Содержание:
По данным публикации в журнале Сонография(Sonography) за январь 2019 - Isolated fallopian tubal torsion: A challenging ultrasound diagnosis / Изолированный перекрут фалопиевой трубы: сложности ультразвуковой диагностики - внешняя ссылка
В то время как боль в области малого таза у молодой женщины является распространенным явлением, изолированный перекрут маточной трубы (ИПМТ) является редкой причиной, которая часто диагностируется во время операции. Данный случай 29-летней женщины с ИПМТ и прошлым анамнезом деструктивного аппендицита. Считается, что патогенез этого состояния обусловлен венозной или лимфатической обструкцией. Сонографический «симптом водоворота» был описан как патогномоничный для этого состояния. Однако, визуализировать это может быть сложнее чем при перекруте яичника(*Можно подумать, что перекрут яичника просто визуализировать...). Отсутствие определенных клинических признаков, биохимических маркеров и результатов визуализации, связанных с ИПМТ, часто требует диагностической лапароскопической хирургии для постановки правильного диагноза. Сонографические характеристики этого состояния включают в себя: нормально выглядящие матку и яичники, расширенную маточную трубу с отечной стенкой и удлиненное кистозное образование с изменяющимися внутрипросветными линейными проекциями(включениями).
Пациентка 29 лет без беремененостей, которая была переведена в третичный центр из другой больницы после того, как у нее появились сильные боли в центральной части живота, тошнота, рвота продолжительностью менее 24 часов. Симптомы появились накануне и были отмечены как центральная тупая боль в животе, первоначально с низкой степенью тяжести, которая усилилась, несмотря на простое обезболивание. Три эпизода рвоты предшествовали поступлению в больницу. Не было никаких субъективных симптомов лихорадки, урологических симптомов, вагинального кровотечения и дефекации. Ранее не было случаев инфекций, передаваемых половым путем, и последний менструальный период начался за 20 дней до регулярного 28-дневного цикла.
Пациентка регулярно не принимала никаких лекарств, и в её анамнезе была открытая аппендикэктомия всвязи деструктивным аппендицитом примерно 15 лет назад.
Клинически пациентка была гемодинамически стабильной и афебрильной, со всеми жизненными показателями в пределах нормы. При осмотре ее живот не был увеличен, был болезненен при пальпации/перкуссии в правой подвздошной области, с болезненностью при отпускании после надавливания(*симптом Щёткина — Блюмберга) и с симптомом защиты(напряжения) передней брюшной стенки. Лабораторные исследования крови были в пределах нормы; в частности, маркеры воспаления не были повышены, и сообщалось об отрицательном бета-ХГЧ. Полный анализ образца мочи также был ничем не примечательным.
" Прикроватное" трансабдоминальное ультразвуковое исследование выполненное врачом скорой помощи было описано как нормальное.
Первоначальные меры ведения включали назначение противорвотных средств, внутривенное введение морфина и внутривенное замещение жидкости.
Трансабдоминальная и трансвагинальная ультразвуковая томография(УЗИ) малого таза показала аперистальтичное, заполненное жидкостью змеевидное трубчатое образование рядом с правым яичником. Эта образование имело неполные перегородки, что соответствовало диагнозу - гидросальпинкс. Правая маточная труба была неподвижна и имела максимальный диаметр 5 см. ТВУЗИ в правом боковом своде вызвало болезненность. Полную связь между расширенной маточной трубой и маткой не удалось визуализировать.
Правый яичник располагался на глубокой боковой поверхности этого образования, и его было трудно отделить от образования(*тубоовариальное образование). Правый яичник имел нормальный размер, ровный контур и нормальную эхогенность. Несколько мелких антральных фолликулов были разбросаны по всей строме яичника, и был визуализирован как артериальный, так и венозный кровоток.
Небольшой объем свободной жидкости был замечен в пространстве Дугласа и рядом с правым яичником.
Матка и левый яичник были ничем не примечательны. Дифференциальный диагноз ИПМТ рассматривался до операции; однако точный диагноз не мог быть сделан только с помощью УЗИ.
Пациент был переведен в операционный театр(*операционная) с ультразвуковым диагнозом гидросальпинкса и обострением боли, несмотря на обезболивание. При лапароскопической хирургии было обнаружено, что правая маточная труба сильно расширена от средней части до фимбриального конца с темно-пурпурным ишемическим оттенком и признаком перекрута вокруг ножки маточной трубы. Правый яичник имел нормальный внешний вид и прилегал к правой тазовой стенке. Были замечены тонкие спайки на правом яичнике и в яичниковой ямке. Толстые сосудистые спайки отмечались по средней линии передней брюшной полости чуть выше мочевого пузыря и от сальника до левой тазовой стенки. Спайки были устранены с помощью биполярных и монополярных ножниц. Перекрученную трубу удалили под визуальным контролем от точки перекрута вдоль мезосальпинкса, часть трубы прилежащая к рогу матки была оставлена. Гемостаз был достигнут, было проведено промывание перед ушиванием операционной раны. Послеоперационное выздоровление протекало без осложнений, и пациентка был выписана на следующий день после операции.
ИПМТ - редкий и сложный диагноз. В недавнем ретроспективном анализе 27 случаев ИПМТ, проведенных Raban et al.(2018), правильный диагноз был поставлен менее чем в 30% случаев до операции. Частота ИПМТ в Австралии неизвестна; тем не менее, в годовом выражении международная заболеваемость ИПМТ, согласно сообщениям, составляет примерно один на 1,5 млн. Женщины в репродуктивном возрасте подвержены наибольшему риску, при этом лишь немногие сообщения о случаях ИПМТ встречаются до менархе. Дифференциальный ряд ИПМТ включает: аппендицит, разрыв кисты яичника, внематочную беременность, воспалительные заболевания органов малого таза, нефролитиаз, пиелонефрит, колит и некроз лейомиомы.
Патогенез не совсем ясен, хотя был предложен пошаговый механизм. Krissi et al. (2001) описывают последовательный процесс, начинающийся с механической закупорки яичниковых вен и лимфатических сосудов внешним или внутренним причинным фактором. Это в свою очередь приводит к застою в малом тазе и локальному отеку, приводящему к расширению фимбриального конца маточной трубы, который, выступая в качестве опорной точки, вызывает полное или частичное перекручивание. Причинные факторы для ИПМТ включают внутренние: воспаление органов малого таза, гемато-/гидросальпинкс, новообразования трубы, перевязка маточных труб, аномальная перистальтика труб, неполный дистальный мезосальпингс, а также внешние: спайки, венозная гиперемия, травма или резкое движение, увеличение матки в результате беременности или новообразования, овариальные / параовариальные образования, спазм трубы в ответ на лекарство, застой в малом тазу. В представленном случае при гистологии удаленного образца правой фаллопиевой трубы было описано наличие расширенной кистозной проекции трубы, которая, вероятно, представляет собой паратубарную кисту. Также гистология описала признаки хронического сальпингита. Наиболее вероятные причинные факторы в этом случае включают прошлый анамнез деструктивного аппендицита с последующим спаечным процессом в малом тазу в сочетании с наличием паратубарной кисты.
В предыдущих сериях случаев сообщалось о склонности к ИПМТ правой фаллопиевой трубы. Lo et al. 2011 предположили две возможные причины этой предрасположенности. К ним относятся - наличие сигмовидной кишки, стабилизирующей левую фаллопиеву трубу, которая может предотвратить левосторонний перекрут, и предшествующая хирургическая операцая по поводу боли в правой части живота - факторы, которые, вероятно, привели к правосторонней предрасположенности ИПМТ. Предрасположенность была также отмечена в случаях ИПМТ с предшествующим перевязыванием маточных труб, когда хирургическая техника оставляла свободный дистальный сегмент трубы на узкой брыжейке. Клиническое значение этой находки может изменить хирургические подходы при перевязке маточных труб.
Отсутствие как специфических клинических признаков, так и результатов визуализации сделало предоперационный диагноз ИПМТ довольно сложным. В предыдущих случаях сообщалось об использовании цветной допплерографии для облегчения диагностики. Сообщалось, что визуализация потока с высоким импедансом или его отсутствие помогает отличить гидросальпинкс, вызванный ИПМТ, и вызванный воспалением тазовых органов. Этот признак, к сожалению, неспецифичен, так как кровоток в маточной трубе может быть довольно технически сложно и часто трудно выявить даже у нормальных пациентов. Кроме того, как и в случае перекрута яичника, двойное кровоснабжение из маточной и яичниковой артерий приводит к ситуации, когда наличие кровотока на цветном ультразвуковом допплере не может исключать вероятность ИПМТ. В этом тематическом исследовании не было очевидного потока при цветной ультразвуковой допплерографии в правой фаллопиевой трубе при трансвагинальной визуализации.
«Сонографический симптом водоворота» был описан как специфический для перекрута маточной трубы. При наличии нормального яичника с расширенной ипсилатеральной маточной трубой активный поиск образования по типу концентрических колец в мягких тканях может привести к положительному симптому водоворота. Авторы «симптома водоворота» отмечают, что по сравнению с этим при перекруте яичника концентрическое образование не очень большое или неочевидное, и выявляется при качательных движениях эндовагинального датчика. В данном случае эти движения плохо переносились пациенткой из-за болезненности, вызванной данной техникой. Этот признак не всегда можно обнаружить, особенно при наличии образования. Ретроспективный анализ 27 случаев ИПМТ выявил, что симптом водоворота отмечался только в шести случаях из 10, в которых была применена специальная техника(методика) для выявления этого признака. В этом исследовании также была дана рекомендация искать симптом водоворота в случаях с ненормальной эхокартиной яичников и даже с нормальной эхокартиной ипсилатерального яичника при наличии боли в нижней части живота. Valsky et al. 2010 в их ретроспективной серией случаев перекрута яичников продемонстрировали, что выявление симптома водоворота значительно улучшает истинно положительную прогностическую ценность этого диагноза (90,0% против 55,2%, P < 0,005). Учитывая визуализацию этого признака, можно получить точную диагностику этого сложного состояния, поэтому тщательное сканирование придатка сонографистом является оправданным. Было высказано предположение, что правильная оценка придаточного аппарата начинается с интерстициального трубного сегмента и продолжается в направлении фимбриального сегмента трубы. В данном случае симптом водоворота не был выявлен даже при ретроспективном анализе сохраненных продольных и поперечных кинопетель правого придатка, и даже интраоперационно.
Сонографические характеристики ИПМТ включают расширенную трубчатую структуру со сложной конфигурацией и утолщенными эхогенными стенками. Предполагается, что линейные эхогенные выступы, простирающиеся в просвет, коррелируют с морщинистой природой эпителия фаллопиевых труб. Наличие этих линейных эхогенных полос в веретенообразной кистозной структуре является патогномоничным для подтверждения того, что кистозная структура действительно является фаллопиевой трубой. Несмотря на это, данные УЗИ за ИПМТ при отсутствии симптома водоворота иллюзорны. Ретроспективная серия из 17 доказанных хирургическим путем ИПМТ показала, что ни один из случаев не был диагностирован до операции и что отказ от включения этого состояния в дифференциальный ряд привел к отсроченной диагностике и последующей сальпингэктомии. Все случаи из этой серии сопровождались болью в нижней части живота и имели кистозные образования яичников при ультразвуковом исследовании. Роль сонографиста в этой серии случаев подчеркивается при рассмотрении дифференциального диагноза ИПМТ при наличии болезненной кистозного образования яичника(*А сонографист тут не причем. Боль в малом тазу + кистозное образование яичника = большая вероятность перекрута яичника/кисты яичника, даже если сонографист об этои и не написал, у клинициста своя голова должна быть!).
Другие эхографическими критериями предложенными для ИПМТ, были: гидросальпинкс по средней линии, кпереди и кзади от матки, и гидросальпинкс, у которого было выявлено изменение положения в промежутке между исследованиями, при мультимодальном диагностическом подходе.
КТ полезна, если она позволяет исключить аппендицит как дифференциальный диагноз при боли в области малого таза. На КТ ИПМТ представляют собой расширенную, толстостенную и заполненную жидкостью отечную структуры, которая отделена от нормального ипсилатерального яичника. Коэффициенты ослабления, превышающий 50 HU, указывают на кровоизлияние в перекрученную структуру. Способность МРТ определять кровотечение как гиперинтенсивность на T1 изображениях, может играть жизненно важную роль; тем не менее, доступ к МРТ в острых условиях часто затруднен. Orazi et al. 2006 описывают использование МРТ с контрастом у пациентки подросткового возраста, когда расширенная маточная труба содержала кровоизлияние, а утолщенная стенка не показала усиления контраста, что указало на правильный диагноз. МРТ может играть важную роль, когда трансвагинальная визуализация противопоказана. В то время как КТ / МРТ может визуализировать наличие образования яичника, ультразвук с допплером остается методом выбора для выявления признаков ишемии.
Единственный верный способ диагностики ИПМТ - диагностическая лапароскопия или лапаротомия, позволяющая проводить диагностику и лечение. Лечение включает удаление фаллопиевой трубы, решение о необходимости сальпингэктомии зависит от степени ишемии и / или гангрены, визуализируемой во время операции. Предпринимаются усилия по сохранению фаллопиевой трубы, если нет признаков тяжелой ишемии, гангрены, злокачественных новообразований или если пациентка больше не планирует рожать. Роль ультразвука в постановке этого диагноза с идентификацией сонографического симптома водоворота или расширенной фаллопиевой трубы при болях в нижней части живота имеет решающее значение для проведения ранней операции по спасению трубы.
По сравнению с другими случаями ИПМТ, окончательный диагноз в этом случае был поставлен при лапароскопической хирургии. Клинические проявления в сочетании с обнаружением на УЗИ правой дилатированной фаллопиевой трубы убедительно свидетельствовали о вероятности ИПМТ. Ишемический вид маточной трубы при лапароскопическом исследовании обусловило необходимость проведения сальпингэктомии с правой стороны.
Учитывая низкую предоперационную диагностическую эффективность ультразвука в недавних сериях случаев и задержку окончательного оперативного лечения, препятствующего спасению маточной трубы, в последнее время предпринимались попытки изучить системы прогнозирования и вопросники, чтобы помочь со своевременной постановкой этого диагноза. Huchon et al. 2012 использовали следующие пять переменных в модели клинического прогнозирования, чтобы помочь диагностировать перекрут придатков в проспективном исследовании:
а) односторонняя или поясничная боль,
б) отсутствие или наличие лейкореи и метроррагии,
в) боль в яичниках,
г) невыносимая боль или
д) рвота.
Эта модель была полезна при сортировке пациентов для дальнейших тестов, так как она достигла отрицательного прогностического значения 99,7%, когда эти переменные отсутствовали; однако положительная прогностическая ценность составила всего 52,2%. Кроме того, небольшие ретроспективные исследования включали ультразвуковые характеристики с клиническими переменными; тем не менее, полученные данные не отменяют необходимости лапароскопической хирургии для постановки правильного диагноза.
Несмотря на редкую причину болей в животе, диагноз ИПМТ должен быть включен в дифференциальный ряд. ИПМТ следует рассматривать при наличии кистозной дилатации маточной трубы и нормальном ипсилатеральном яичнике. Учитывая трудности ультразвуковой допплерографической оценки при исключения этой патологии, недавнее исследование перекрута яичников наоборот предположило, что результаты допплеровского анализа не следует включать в качестве стандартизированной оценки, учитывая его сомнительную ценность. И хотя эта позиция не поддерживается авторами данной статьи, данный случай её подтверждает, и авторы данной статьи также не полагаются на цветное допплеровское ультразвуковое исследование для выявления или исключения этой патологии.
ИПМТ является редкой причиной болей в животе, однако необходимо учитывать, что раннее оперативное лечение труб может быть жизненноважным. Этот сложный диагноз порой ставит в тупик неспецифической природой клинических, биохимических и визуальных характеристик. Сонографический симптом водоворота фаллопиевой трубы является специфическим признаком этого состояния. В частности, поиск этого признака и уделение пристального внимания визуализации придатков имеет первостепенное значение для постановки этого диагноза. Симптом водоворота может быть трудно выяснить и он может не отображаться при эндовагинальной визуализации. Несмотря на достижения в области мультимодальной визуализации женского малого таза, для постановки этого диагноза обычно требуется лапароскопическая операция. Имея высокую степень подозрения на эту патологию в случаях боли в нижних отделах брюшной полости с наличием кистозного образования яичника, может привести к ранней операции по спасению трубы. УЗИ играет ключевую роль в улучшении медицинской помощи.
*Также в публикации есть эхограммы.
*комментарии редактора