05.09.2019

Сложности УЗИ при переломах полового члена

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Последние публикации, УЗИ полового члена, андрология, дайджест, новости, справочник

Содержание:

По данным публикации в журнале Сонография(Sonography) за декабрь 2018 - The role of ultrasound in the diagnosis of penile fracture / Роль ультразвука в диагностике перелома полового члена - внешняя ссылка

Перелом полового члена рассматривается как редкое явление, оставаясь в значительной степени заниженным из-за смущения пациента и / или стигмы, связанной с этой травмой. Точные статистические данные, отражающие частоту переломов полового члена, неизвестны, но считается, что они составляют 1 случай на 175 000 госпитализаций.

Первый задокументированный случай перелома полового члена был зарегистрирован в Кордове, Испания, более 1000 лет назад доктором Абулом Касимом(Abul Kasim), а в более современные времена - Малисом(Malis) в 1924 году. Как и в прошлом, перелом полового члена до сих пор в значительной степени определяется клинически. На сегодняшний день, однако, осложнения неправильного диагноза могут способствовать значительной заболеваемости пациентов. Это особенно очевидно при сравнении разнородных путей лечения между переломом полового члена и другими сопутствующими этиологиями, учитывая, что они могут быть клинически неотличимы от истинного перелома. Экстраальбугинальная гематома является часто встречающимся дифференциальным диагнозом, который ведется консервативно, в отличие от хирургического вмешательства, необходимого для восстановления перелома полового члена. В публикациях, хотя и ограниченного числа, предполагается, что консервативное лечение перелома полового члена может быть связано с более высоким риском осложнений, включая эректильную дисфункцию, мужскую диспареунию(*болезненный половой акт), аномальную кривизну полового члена, развитие фиброзных бляшек и образование уретрокожного или уретрокавернозного свища. В одном из таких исследований, Amer et al. 2016, сообщается, что осложнения перелома полового члена встречаются в 46% случаев пациентов при консервативном ведении, и только у 20,6% среди тех, кто был прооперирован. С другой стороны, разрыв сосудистой сети полового члена может также имитировать клинику перелома полового члена и, вести к ненужным хирургическим вмешательствам. Это важно, когда последствия периферического перелома могут охватывать сосудисто-нервное повреждение и некроз кожи.

Тот факт, что ультразвук неинвазивен, эффективен с точки зрения финансовых затрат, не требует использования ионизирующего излучения и может выполняться у постели больного, делает очевидным его метод выбора для подтверждения или исключения клинически подозреваемого перелома полового члена. Это особенно актуально при атипичных или двусмысленных случаях, когда диагноз не может быть достоверно выставлен на основании анамнеза пациента и данным физикального осмотра. В данной статье рассмотривается анатомия и физиология разрыва полового члена, обсуждается сонографическая техника и подчеркивается важность не только точного определения степени тяжести типов переломов, но также и различения истинного перелома полового члена от сходных состояний. Успешный результат с минимальными осложнениями требует точного диагноза с оперативным хирургическим вмешательством. Использование ультразвука позволяет своевременно выполнять оба этих условия.

Анатомия полового члена

Расположенный в урогенитальном треугольнике, половой член является мужским органом для размножения и мочеиспускания. Он состоит из трех цилиндрических тел эндотелиальной губчатой ткани - двух дорсальных столбцов, известных как пещеристые тела, и одного центрально расположенного столбца, называемого corpus spongiosum(губчатое тело). Каждое пещеристое тело обеспечивает прохождение глубокой артерии полового члена и проксимально образует ножки, которые прикрепляются к седалищно-лобковой ветви. Губчатое тело обеспечивает прохождение мочеиспускательного канала и располагается по средней линии полового члена. Он участвует в формировании головки полового члена, расположенной в дистальном отделе, и образует луковицу полового члена проксимально.

Анатомически половой член состоит из трех областей - корня, тела и головки. Его проксимальное отдел называется корнем и представляет собой взаимодействие ножек, луковицы и седалищно-кавернозных и луковично-губчатых мышц. Тело относится к внешней части полового члена и состоит из трех столбов тел, губчатой уретры, кожи, поддерживающих тканей и сосудистой сети. В самой дистальной части головки находится отверстие уретры, известное как меатус.

Понимание анатомии полового члена, особенно сложностей его фасциальных плоскостей, имеет важное значение для точной оценки степени перелома полового члена, поскольку эти слои влияют на характер экстравазации гематомы после травмы. Фасциальные границы полового члена можно разделить на три отдельных слоя: фиброзный, рыхлый фасциальный и поверхностные соединительные ткани.

Фиброзный слой, называемый tunica albuginea(белочная оболочка), представляет собой плотную фиброэластичную оболочку, которая охватывает оба пещеристых тела и соединяется по средней линии между ними. Этот слой включает слой, состоящий из продольно ориентированных волокон, которые прикрепляются к лобковым ветвям, и круговой слой, который способствует перегородке между кавернозными/пещеристыми телами. Он считается самой жесткой фасцией в теле и наиболее важной при описании перелома полового члена.

Непосредственно поверхностно к белочной оболочке расположен рыхлый фасциальный слой, известный как фасция Бака(Buck). Фасция Бака охватывает все три тела и является продолжением глубокой промежностной фасции, наружной семенной фасции мошонки и связки подвешивающей половой член. Она также помогает прикрепить основание полового члена к ветвям таза и фасции промежностной мембраны.

Фасция Коллеса(Colles)- это собирательное название слоя поверхностной соединительной ткани полового члена - также называемая поверхностной мясистой(dartos) фасцией, эта мантия ареолы расположена сразу под поверхностью кожи и охватывает поверхностное промежностное пространство, соединяясь сзади с мошонкой и промежностью. В передней(*проксимальной) части фасция Коллеса сливается с фасцией Скарпа передней брюшной стенки.

Ультразвуковая анатомия полового члена

На УЗИ кавернозные тела выглядят как две однородные, гипоэхогенные, дорсальные структуры, с вентрально расположенным губчатым телом, которое выглядит как единое однородное образование, которое обычно более эхогенно, чем кавернозные тела. Белочная оболочка выглядит как тонкий эхогенный ободок, окружающий оба кавернозных тела и более тонкий слой окружающий все три тела - фасция Бака.

Проксимальная часть мочеиспускательного канала полового члена также может быть оценена; однако важно отметить, что при отсутствии патологии уретра плохо видна и требуется контрастное вещество, такое как гель или физиологический раствор, для расширения уретры и обеспечения точной оценки просвета.ъ

Патофизиология перелома полового члена

По своему простейшему определению, перелом полового члена относится к травматическому разрыву белочной оболочки кавернозных тел; тем не менее, это может распространяться и на губчатое тело, мочеиспускательный канал, окружающие фасциальные плоскости и связанную с ними сосудистую сеть. Обычно разрыв белочной оболочки является односторонним и поперечным, обычно расположен вентрально у основания полового члена. Пациент обычно описывает слышимый «хлопающий» шум в сочетании с классической триадой боли, детумесценции(*спад эрекции после оргазма) и гематомы.

Эрекция делает половой член более восприимчивым к травме, повышенный риск разрыва, возникает, когда белочная оболочка истончается от 2,5 мм в вялом состоянии до 0,25 мм в жестком состоянии. Сочетая это с повышенным внутрикавернозным давлением и потерей эластичности, связанной с эрекцией, половой член становится уязвимым для принудительных манипуляций путем внезапной тупой травмы и / или резкого бокового изгиба. Наиболее распространенными механизмами травмы являются половой акт, мастурбация и акт манипуляции с пенисом, чтобы достичь детумесценции.

Переломы полового члена могут быть классифицированы как простые и сложные. При простом переломе кожа и мочеиспускательный канал не повреждены, в отличие от сложного перелома, при котором скомпрометированы как кавернозные тела, так и уретра полового члена. Клинический вид анатомии может дать первоначальное указание на тяжесть повреждения полового члена с пятью основными признаками, используемыми для описания наличия вероятного дефекта полового члена: деформация баклажана, симптом скольжения(rolling sign), экхимоз(*синяк) в виде бабочки, гематомы передней брюшной стенки и кровотечение из меатуса.

Деформация баклажана является результатом разрыва белочной оболочки с гематомой, накапливающейся глубже неповрежденной фасции Бака. Как следствие, опухоль ограничивается только стволом полового члена, с отклонением полового члена от места разрыва из-за масс-эффекта от инвазивной гематомы. Обесцвечивание кожи также является отличительной чертой этого явления. Симптом скольжения встречается, когда половой член исследуется вручную, чтобы изолировать место разрыва оболочки. Симптом скольжения считается положительным, если кожа полового члена скользит над твердой и неподвижной гематомой.

Экхимоз в виде бабочки связан с более серьезным дефектом и свидетельствует о разрыве фасции Бака, что позволяет гематоме распространяться вокруг неповрежденной фасции Коллеса. Разрыв фасции Бака приводит к формированию промежностной гематомы, которая внешне напоминает бабочку. Так как фасция Коллеса охватывает поверхностное пространство промежности, нарушение этого слоя проявляется в виде гематомы, распространяющейся в переднюю брюшную стенку и мошонку.

Выделение крови из меатуса является значительным критерием поражения мочеиспускательного канала(уретры), при этом частота сопутствующих травм мочеиспускательного канала составляет от 10 до 39%. Травму уретры следует заподозрить при наличии двустороннего разрыва кавернозных тел, она связана с повышенной заболеваемостью из-за своей тяжести.

Тем не менее, важно признать, что эти общие клинические проявления могут также соответствовать менее серьезным травмам полового члена в результате того же механизма повреждения. Разрывы поверхностной дорсальной вены, глубокой дорсальной вены и артерий или неспецифическое кровотечение из мясистой фасции могут способствовать экстра-белочной гематоме и, таким образом, напоминать экхимоз, связанный с переломом полового члена, несмотря на то, что белочная оболочка остается неповрежденной. В отличие от настоящего перелома полового члена, при котором детумесценция происходит немедленно, повреждение сосудистой сети полового члена обычно связано с отсроченной детумесценцией, хотя это не всегда так.

Ультразвуковая техника

В 1983 году Диркс(Dierks) и Хокинс(Hawkins) впервые описали использование высокочастотного ультразвука в качестве метода оценки разрыва кавернозного тела. Некоторые авторы считают, что ограничение этого метода зависит от его оператор-зависимого характера, а точный диагноз зависит от знаний и навыков оператора. Преимущество ультразвука в диагностике перелома полового члена, однако, не имеет себе равных, если учитывать его неинвазивный, экономически эффективный и неионизирующий характер. Это в сочетании с его способностью обеспечивать превосходное разрешение поверхностных структур, таких как половой член, делает его очевидным методом выбором визуализации.

Из-за деликатного характера этого обследования и с учетом возможности смущения пациента перед началом исследования должно быть предоставлено подробное объяснение исследования. Ультразвуковое исследование полового члена проводится с использованием линейного матричного датчика высокого разрешения на соответствующем пресете для поверхностых структур. Может потребоваться увеличенное количество геля, чтобы обеспечить оптимальный контакт интерфейса датчика с кожей. Чтобы свести к минимуму дискомфорт пациента, половой член исследуется в том положении, как он лежит, из вентрального или дорсального доступов.

Дорсальный доступ используется, когда половой член лежит на передней стенке мошонки, причем дорсальная поверхность полового члена продолжается в переднюю брюшную стенку. Обычно это предпочтительный доступ, поскольку он обеспечивает хорошую визуализацию всех трех тел полового члена, при этом кавернозные тела визуализируются в ближнем поле изображения, а губчатое тело расположено в центре дальнего поля.

Вентральный доступ осуществляется, когда половой член лежит на передней брюшной стенке, так как вентральный аспект полового члена соприкасается с передней поверхностью мошонки. Этот подход обеспечивает наилучшую визуализацию губчатого тела и мочеиспускательного канала по всей длине полового члена, на изображении губчатое тело расположено в ближней зоне. Однако следует позаботиться о том, чтобы использовать минимальное давление датчиком, чтобы предотвратить сдавливание губчатого тела и / или уретры.

Независимо от подхода сканирования, обзорное сканирование в поперечной и продольной плоскостях должно быть выполнено до документирования статических изображений. В поперечном сечении ствол полового члена должен оцениваться от основания до головки и справа налево в продольной плоскости. Ценность сканирующего обследования (включая захват кинопетли) не только обеспечивает тщательную оценку степени повреждения, но также позволяет исключить сосуществующую патологию, такую как кальцифицированные бляшки, аномалии кавернозной и / или сосудистой системы полового члена. Нарушение гиперэхогенной линии белочной оболочки в сочетании с наличием гематомы является диагностическим признаком перелома полового члена. Особое внимание следует уделить губчатому телу, поскольку идентификация мочеиспускательного канала свидетельствует о травме. Визуализация мочеиспускательного канала затруднена при нормальном половом члене, так как просвет лишен содержимого и, следовательно, сжат. Обзорное сканирование в поперечной плоскости от основания полового члена до головки может адекватно оценить растянутый просвет уретры, содержащий эхо, в то время как оценка в продольном разрезе может идентифицировать его прерывание. Панорамная съемка в продольной плоскости также может демонстрировать длину губчатой уретры. Трансперинеальный(промежностный) доступ рекомендуется для оценки компонентов внутренней(*перепончатой части) уретры.

Репрезентативные изображения в B-режиме в поперечном сечении должны включать три тела полового члена, в дистальном, среднем и проксимальном отделах. Репрезентативные изображения в продольной плоскости должны отображать каждое тело параллельно его длиннику. Здесь методы панорамной визуализации могут быть полезны для отображения каждого тела целиком. Двойная(*два сходных среза рядом, в данном случае видимо речь о продольных срезах кавернозных тел) визуализация может быть включена в серию для обеспечения сравнительной визуализации.

Точное документирование патологии имеет первостепенное значение не только для того, чтобы помочь радиологу в предоставлении подробного отчета, но и для уролога при планировании хирургического вмешательства. Дефект в белочной оболочке, фасции Бака или телах должен быть описан в соответствии со стороной, на которой он расположен, и с тем, находится ли он на дорсальной или вентральной стороне полового члена. Его положение вдоль ствола полового члена, будь то проксимальное, среднее или дистальное, также должно быть указано и измерена длина дефекта. Отметка на поверхности кожи, указывающая на место перелома, может помочь лечащему урологу. Аналогично, когда идентифицирована гематома, ее положение на стороне и аспект полового члена должны быть указаны, а также её размер в трех ортогональных плоскостях. Описание того, является ли он интра- или экстракавернозным, дает дополнительную информацию.

Оценка цветного допплера должна быть предпринята для изучения дефекта белочной оболочки и фасции Бака. Сжатие полового члена может спровоцировать прилив крови, что способствует обнаружению небольших разрывов белочной оболочки. Цветной допплер также полезен для оценки разрывов дорсальных вен и артерий, а также для выявления наличия любых посттравматических артериовенозных мальформаций.

Степени перелома полового члена

Хотя характеристика перелома важна, вначале следует сделать акцент на ультразвуковом различении истинного перелома полового члена от разрыва сосудистой сети, приводящего к образованию гематомы в поверхностных тканях. Таким образом, различие между разрывом оболочки и повреждением сосудов может повлиять на ведение пациента. Согласно Metzler et al. 2017, две ультразвуковые находки - наличие дефекта оболочки в сочетании с внутрикавернозной гематомой - окончательно указывают на перелом полового члена и, таким образом, ускоряют хирургическое вмешательство. В отсутствие этих двух находок рекомендуется консервативное ведение.

Как только дефект оболочки обнаружен, точная оценка перелома полового члена обязательна, чтобы не только понять тяжесть травмы, но и направить уролога к лучшему хирургическому подходу, необходимому для лечения. Это особенно очевидно, когда полное скальпирование полового члена может быть заменено на менее инвазивный, модифицированный разрез над местом разрыва. Использование ультразвука может, таким образом, адаптировать хирургическую процедуру за счет его способности точно определять дефекты оболочки и делает ненужным исследование с помощью традиционного метода скальпирования. Классификация степеней может также использоваться, чтобы влиять на сроки хирургического восстановления. Как правило, ожидается, что перелом полового члена хирургическим путем корректируется в течение нескольких часов, чтобы избежать долговременных последствий, обычно связанных с эвакуацией гематомы, санацией тел, закрытием дефектов оболочки и перевязкой скомпрометированных сосудов. Переломы с участием уретры требуют немедленного вмешательства и лечатся путем наложения швов, первичного реанастомоза или трансплантации.

В 2015 году Shukla et al. составили систему классификации перелома полового члена, основанную на наиболее распространенных сонографических критериях, встречающихся в их клинической практике. Эта система классификации определила четыре основных подтипа в диапазоне от 0 до 4:

Степень 0: нормальная белковая оболочка без дефекта. Этот подтип также включает гематомы мягких тканей полового члена из-за разрыва сосудистой системы полового члена. Разрыв глубокой дорсальной вены или артерии приводит к тому, что гематома содержится под фасцией Бака и, таким образом, ограничивается стволом полового члена. Альтернативно, повреждение поверхностной дорсальной вены, которая расположена вне фасции Бака, позволяет экхимозу распространяться по всей подкожной клетчатке полового члена.

Степень 1: этот подтип представляет собой минимальные перелом, при котором имеется дефект белочной оболочки, а также нарушение смежного кавернозного тела.

Степень 2: этот подтип, также связан с минимальным переломом, имеется дефект белочной оболочки и кавернозных тел с ассоциированным образованием перибелочной и кавернозной гематом.

Степень 3: указывает на умеренное разрушение фасциальной плоскости, вовлечение охватывает белочную оболочку, фасцию Бака и губчатое тело. Ультразвуковое изображение этого подтипа показывает гематому с обеих сторон нарушенной фасции Бака, содержащуюся в неповрежденной фасции Коллеса.

Степень 4: это самая серьезная степень, указывающая на серьезное нарушение, вызванное нарушением губчатого тела и уретры. При нормальных обстоятельствах мочеиспускательный канал трудно определить с помощью УЗИ, поскольку в просвете отсутствуют патологические образования. В дополнение к этому повреждение мочеиспускательного канала также может быть выявлено сонографически при обнаружении прерывания просвета, наличия воздуха в кавернозных телах и отека или гематомы губчатого тела.

В литературе сообщается, что наиболее распространенным ограничением УЗИ при обнаружении перелома полового члена является его оператор-зависимый характер, диагноз зависит от уровня клинических знаний и технических навыков оператора. Из-за редкой встречаемости неопытные операторы имеют более высокий риск пропуска небольших повреждений, особенно тех, которые скрыты гематомой и / или отеком. Кроме того, наличие гематомы или припухлости в месте перелома может затруднить визуализацию дефекта оболочки, особенно если сам дефект небольшого размера.

Исследование, проведенное Mehrjardi et al. 2017, пришло к выводу, что другим существенным ограничением УЗИ является локализация дефекта оболочки. Переломы, расположенные у основания полового члена, обнаруженные при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и хирургическом вмешательстве, были пропушены ультразвуковым исследованием в 12% случаев.

Учитывая, что повышенная заболеваемость пациентов может быть результатом травм, маскирующихся под перелом полового члена, роль УЗИ в точной дифференцировке сомнительных случаев имеет первостепенное значение. Это особенно важно, когда задержка в диагностике и хирургическом вмешательстве может способствовать плохому исходу у пациентов и долгосрочным осложнениям. Разрыв сосудистой системы полового члена и экстрабелочная гематома - это объекты, которые клинически могут очень похожи на перелом полового члена, но превосходное разрешение УЗИ может снизить вероятность неправильного диагноза и неправильной стратегии ведения. Поскольку ультразвук является неинвазивным, экономически эффективным и легкодоступным методом, он должен играть ключевую роль в подтверждении или исключении клинического подозрения на перелом полового члена.

*Также в публикации много эхограмм и схем.

*комментарии редактора