Так выпьем же за то, чтобы наши желания всегда совпадали с нашими возможностями!

    *Вначале небольшое предисловие. Столкнулся на Ютуб с видеороликом, где зашел разговор о том, как отличить рак молочной железы от мастита. И, как этого и следовало ожидать, автор ролика начал говорить о специфичных признаках, в том числе ультразвуковых и клинических, в частности о том что абсцесс не спутать с опухолью...Поэтому я решил дополнительно остановиться на этом вопросе.

    По данным публикации в Египетском журнале хирургии(Egyptian Journal of Surgery) за февраль 2018 - Role of ultrasound in diagnosis and management of inflammatory breast diseases / Роль ультразвука в диагностике и лечении воспалительных заболеваний молочной железы - внешняя ссылка

    Воспалительные заболевания молочной железы часто встречаются с клиническими жалобами, и они варьируют от доброкачественных до злокачественных форм, а именно воспалительного рака молочной железы (ВРМЖ). Крайне важно дифференцировать ВРМЖ от других типов мастита, потому что существуют большие различия в его прогнозе и лечении. Ультразвук является одним из основных диагностических инструментов для выявления доброкачественных и злокачественных маститов. Аспирация под контролем УЗИ и толстоигольная биопсия являются основой диагностики и лечения воспалительных заболеваний молочной железы.

    Это проспективное исследование, в котором приняли участие 48 пациентов, направленных в отделение радиологии, отделение женской визуализации «Клиники хирургии груди» и амбулаторных клиник и отделений в период с января 2016 года по июль 2016 года. Цифровая маммография была выполнена 33 из 48 пациентов. Также некоторым пациентам были проведены толстоигольные биопсии молочной железы под УЗ-контролем. Дренаж под контролем УЗИ и цитологическая оценка также были проведены в некоторых случаях.

    В целом, 36/48 (75%) случаев были окончательно диагностированы как доброкачественный мастит, и 12/48 (25%) случаев были окончательно диагностированы как злокачественные. В исследуемой группе в 40/48 (83,3%) случаях было проведено контрольное УЗИ после курса антибактериальной терапии: 7/40 (17,5%) пациентов показали полное исчезновение симптомов и диагноз инфекционного мастита был подтвержден, тогда как у 33/40 (82,5%) пациентов не было ответа на лечение.

    УЗИ играет особую роль в диагностическом подходе и лечении воспалительных заболеваний молочной железы. Важно отличать доброкачественную от злокачественной этиологии, поскольку существуют серьезные различия в их прогнозе и вариантах лечения.

    Мастит - это часто встречающееся в клинической практике заболевание.

    И хотя оно является серьезной проблемой, особенно среди кормящих женщин, в настоящий момент мало научных исследований анатомических, физиологических и патологических детерминант воспалительных заболеваний молочной железы.

    Радиологические характеристики заболеваний молочной железы, вызванных иммунологическими, реактивными и инфекционными заболеваниями, часто имитируют злокачественные новообразования, часто создавая диагностическую дилемму, даже если основное заболевание известно и обычно требует биопсии.

    Мастит - это воспаление молочной железы, которое может сопровождаться или не сопровождаться инфекцией. Термин «мастит» часто используется как синоним инфекции молочной железы, но, строго говоря, «мастит» - это воспаление молочной железы независимо от причины.

    Мастит можно разделить на три основных типа: инфекционный, неинфекционный и злокачественный мастит (ЗМ).

    Инфекционный мастит включает в себя специфические и неспецифические для молочной железы формы инфекций, будь то первичное заболевание или осложнение уже присутствующей патологии молочной железы. Эта форма мастита чаще встречается в детородном периоде, особенно в период лактации. Пациенты в этой группе обычно имеют молниеносные воспалительные проявления и обычно лечатся антибиотиками, горячими компрессами и различными процедурами дренирования молочной железы.

    Неинфекционные формы мастита охватывают другую группу асептических или химических воспалительных заболеваний молочной железы, которые не обязательно возникают во время кормления грудью, и, таким образом, обычно не имеют молниеносных воспалительных признаков и обычно не проходят на фоне приема антибиотиков. Микробная инфекция может вызывать некоторые формы, такие как перидуктальный мастит, или осложнять другие, такие как диабетическая мастопатия.

    Третья группа маститов, которая является наиболее серьезной формой мастита, представляет собой ЗМ, обычно сопровождает воспалительный рак молочной железы (ВРМЖ) или очень редкую форму злокачественного абсцесса молочной железы(ЗАМЖ).

    Любой нелактирующей пациентке с воспалительными симптомами молочной железы, которая не реагирует на антибиотикотерапию, следует рекомендовать сразу пройти маммографию и УЗИ, а затем провести пункционную биопсию кожи и аспирацию подкожных лимфатических узлов, чтобы исключить любую возможность ВРМЖ.

    Критериями включения в исследование были пациенты с клиническими признаками мастита, включая покраснение, жар и очаговое или диффузное опухание молочной железы с наличием или без генерализованных конституциональных симптомов, с пальпируемыми образованиями молочных желез или без них.

    Пациенты с другими проявлениями единственной молочной железы, например, пальпируемыми образованиями или выделениями из сосков, не были включены в исследование. Согласно данным визуализации, зарегистрированным при УЗИ, они были классифицированы как доброкачественные и злокачественные формы мастита. Эталонным стандартом диагностики была гистопатология после толстоигольной или хирургической биопсии. Результаты гистопатологии были затем сопоставлены с результатами визуализации УЗИ.

    Все пациенты были подвергнуты сбору полного медицинского анамнеза и полному клиническому обследованию их направляющими врачами.

    УЗИ проводилось с помощью линейного датчика с частотой 8–12 МГц (General Electric Company, США). Отчеты УЗИ должны были подтверждать (положительный результат) или исключать (отрицательный результат) наличие следующего:

    - Эхогенные отечные жировые дольки,

    - Интерстициальный отек,

    - Включения с нечетким контуром,

    - Дилатация ретроареолярной протоковой системы,

    - Утолщенная кожа (> 2 мм), с указанием ее толщины.

    - Образования, с указанием их кистозной или солидной структуры,

    - Полости абсцессов,

    - Свищевые ходы(фистулы),

    - Увеличение лимфатических узлов и их структура.

    УЗИ после курса антибактериальной терапии было выполнено для указанных случаев, чтобы гарантировать улучшение состояния.

    Толстоигольная биопсия молочной железы под УЗ-контролем выполнялась с использованием иглы 14 калибра.

    Возраст пациентов варьировал от 22 до 73 лет (средний возраст: 39,7 ± 12,8 года).

    Все пациенты имели клинические признаки мастита (боль, покраснение, жар и отек). Клинические признаки были единственными признаками у 40 (83,3%) пациентов. Семь (14,6%) пациентов дополнительно имели пальпируемые интрамаммарные образования, и еще одна (2,08%) пациентка имела пальпируемое подмышечное образование.

    В исследование была включена одна (n = 1) беременная пациентка.

    Окончательный диагноз был выставлен либо путем проведения краткосрочного наблюдения, либо по результатам толстоигольной биопсии / хирургических образцов или цитологии жидких аспиратов.

    В целом, 36/48 (75%) случаев были окончательно диагностированы как доброкачественный мастит, включая следующие:

    - Абсцесс (n = 7),

    - Хронический абсцесс (n = 1),

    - Инфицированные кисты (n = 4),

    - Инфицированные галактоцеле (n = 1),

    - Простой лактационный мастит с или без образования абсцесса (n = 7),

    - Активный перидуктальный мастит (n = 3),

    - Изменения после операции / лучевой терапии (n = 6),

    - Гранулематозный мастит (n = 6),

    - Системное заболевание (n = 1).

    Кроме того, 12/48 (25%) случаев были окончательно диагностированы как злокачественные, включая следующие:

    - Воспалительный рак молочной железы(ВРМЖ) (n = 7),

    - Инвазивная протоковая карцинома (n = 4),

    - Злокачественный абсцесс молочной железы (n = 1).

    На УЗИ признаки локальных или диффузных воспалительных изменений были выявлены во всех случаях (48/48, 100%). Эти признаки включали эхогенные отечные жировые дольки, которые были окружены темными интерстициальными линиями отека.

    Корреляция между окончательным диагнозом и связанными с ним образованиями и абсцессами была: наличие образования при мастите в 1/4 случае, при раке в 3/4; абсцессы соответственно в 12/13 и 1/13.

    Поражения молочной железы, вызванные воспалительными заболеваниями, часто клинически напоминают карциному; следовательно, они представляют собой диагностическую дилемму. Трудно отличить острый мастит от злокачественного новообразования, особенно формы ВРМЖ, по клиническим или визуальным признакам.

    В нескольких предыдущих исследованиях сообщалось о различных ультразвуковых и маммографических характеристиках мастита.

    Описанные при маммографии критерии были расплывчаты и лишены специфичности. Кроме того, у пациентов с маститом имеются болезненные, опухшие и плотные груди, которые могут противостоять адекватной компрессии при маммографии. Поэтому пациенты с маститом обычно направляются на УЗИ.

    В данном исследовании маммография показала чувствительность 87,5% и специфичность 48% в выявлении и характеристике воспалительных заболеваний молочной железы. Низкая специфичность в основном объясняется более высокой частотой воспалительных заболеваний молочной железы у молодых людей, где маммография считается нецелесообразной, т.к. ее проведение обычно не дает результатов.

    Ложноположительные случаи были в основном связаны с относительно высоким числом случаев хронического гранулематозного мастита и обширными агрессивными формами инфекционного мастита (13/33, 39,4%), где реактивно-измененные лимфатические узлы сильно напоминали патологические лимфатические узлы, которые обычно ассоциируют с ВРМЖ.

    В предыдущих исследованиях было доказано, что УЗИ лучше в диагностике воспалительных заболеваний молочной железы. При УЗИ, помимо общих признаков мастита, есть более точные признаки, которые могут различать доброкачественные и злокачественные формы мастита, а именно:

    - Наличие или отсутствие включений с нечетким контуром, абсцессов и связанных с ними образований;

    - Структура лимфатического узла - патологическая, реактивная или неспецифическая;

    - Наличие или отсутствие значительного утолщения кожи и подкожного лимфатического слоя.

    Наличие включений с нечетким контуром (21/22, 95,5%) было чаще в случаях доброкачественного инфекционного мастита, чем в злокачественных случаях (1/22, 4,5%). Его наличие было надежным признаком исключения злокачественного процесса.

    Аналогичные результаты были также сообщены Kamal et al.(2009г.), где в случаях злокачественного мастита не было обнаружено включений с нечетким контуром.

    Кроме того, Martins et al. (2016г.) сообщили, что наличие на УЗИ многочисленных включений неправильной формы с нечетким контуром и пальцеобразными выпячиваниями свидетельствует о наличии доброкачественного мастита, а не карциномы(*очень интересно, а как же характеристики Birads 5 - образование неправильной формы с выпячиваниями?).

    Подмышечные лимфатические узлы с выраженно утолщенным корковым слоем и нечеткими воротами считаются патологическими.

    Патологические лимфатические узлы (7/8, 87,5%) были чаще в злокачественных случаях. Они также были выявлены в 1/8 (12,5%) случаев доброкачественного мастита, который оказался хроническим неспецифическим гранулематозным маститом после пересмотра образцов биопсии.

    Билген(Bilgen) и соавт. (2001г.), в своем исследовании, оценивали увеличенные лимфатические узлы(ЛУ), как метастазы, если ворота ЛУ не были визуализированы или визуализировались эксцентрично, соотношение длинны к короткой оси было меньше 1,5.

    Камаль(Kamal) и соавт. (2009г.) обнаружили, что лимфатические узлы с этими критериями были чаще при ВРМЖ, признак, который способствовал его диагностике.

    Наличие полости абсцесса указывало на доброкачественную природу мастита (12/13, 92,3%), в то время как наличие образований указывало на злокачественную природу (3/4, 75%) (*Ну это весьма спорный момент, т.е. надо говорить наличие абсцесса указывало на доброкачественную природу в 92%. Я эту "успокаивающую статистику" уже неоднократно обсуждал.).

    Также Камаль и соавт.(2009г.) обнаружили, что наличие полостей абсцесса при инфекционных маститах и отсутствие образований являются значимыми отличительными признаками между инфекционным и злокачественным маститами. Также эта группа авторов пришла к выводу, что УЗИ превосходит маммографию в обнаружении и измерении утолщения кожи. Уилсон(Wilson) и соавт. в 1982 г. сообщили, что толщина кожи не должна превышать 2,5–3 мм; Робертсон(Robertson) и соавт. в 2010 году подтвердили аналогичные данные по маммографии и МРТ, а также заявили, что толщина у пациентов с ВРМЖ часто составляет до 13 мм.

    В данном исследовании пороговое значение толщины кожи, большее или равное 3,5 мм, считалось показателем злокачественности. Предельное значение толщины подкожного лимфатического слоя большее или равное 1 мм, также считалось показателем злокачественности.

    Из 48 случаев, включенных в исследование, у УЗИ было два ложно отрицательных (4,2%), два ложно положительных (4,2%), 34 истинно отрицательных (70,8%) и 10 истинно положительных (20,8%) случаев.

    Расчетные чувствительность и специфичность УЗИ составили 83,33 и 94,44% соответственно.

    УЗИ играет основополагающую роль в диагностике маститов. УЗИ должно обеспечить точный диагноз для определения тактики ведения пациентов: интервенционных процедур, мониторинга. Камаль и соавт. (2009г) классифицировали лечение пациентов с маститом в соответствии с их УЗИ результатами:

    Категория 1(инфекционный мастит): пациенты были успокоены и получили короткий курс антибиотиков и горячих компрессов;

    Категория 2(неинфекционный мастит): пациентов попросили прийти на УЗ-контроль после завершения медикаментозной терапии или оперативного вмешательства;

    Категория 3(злокачественный мастит): пациенты были подвергнуты немедленным интервенционным процедурам.

    Если пациент устойчив к назначенным антибиотикам, следует рассмотреть один из трех вариантов:

    - У пациента может быть необычная форма инфекции (например, гранулематозный мастит);

    - У пациента могли развиться осложнения - например, абсцесс;

    - У пациента могут быть ранние признаки злокачественности.

    Далее интервенционные процедуры под контролем УЗИ должны сыграть свою роль.

    По данным публикации в Американском журнале хирургии(The American Journal of Surgery) за декабрь 2006 г. - Rate of malignancies in breast abscesses and argument for ultrasound drainage / Уровень злокачественных новообразований при абсцессах молочной железы и аргументация в пользу ультразвукового дренажа - внешняя ссылка

    Биопсия стенки абсцесса молочной железы проводилась годами без каких-либо доказательств. Аспирация абсцессов молочной железы становилась все более популярной, но без широкого распространения.

    В статье приводится 10-летний ретроспективный обзор 206 хирургических биопсий после разреза и дренирования абсцессов молочной железы.

    За 10 лет у 4,37% (9/206) пациентов была диагностирована злокачественная опухоль в ткани стенки полости абсцесса. Ни один из 197 пациентов с отрицательным результатом биопсии не вернулся с раком молочной железы.

    Частота ассоциированных с абсцессом молочной железы злокачественных новообразований очень низкая и не требует обязательного хирургического дренирования.

    *Думаю такие рекомендации вряд ли кого-либо из нас удивят, мы уже сталкивались, например, с другими подобными рекомендациями - Скрининг на рак ЩЖ не оправдан? - Д... - однако, главное, что мы должны вынести из этой статьи, что абсцесс молочной железы автоматически не означает отсутствие в ней рака!

    *Желающие могут также почитать про ВРМЖ дополнительно здесь - внешняя ссылка

    *комментарии редактора