05.11.2023

Некоторые аспекты современной нейросонографии

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: НСГ, Последние публикации, дайджест, неврология, нейросонография, новости, педиатрия

Содержание:

По данным публикаций в Американском Журнале Рентгенологии (American Journal of Roentgenology) за май 2011: State-of-the-Art Cranial Sonography: Part 1, Modern Techniques and Image Interpretation / Современная краниальная сонография: Часть 1, Современные методы и интерпретация изображений - внешняя ссылка и State-of-the-Art Cranial Sonography: Part 2, Pitfalls and Variants / Современная краниальная сонография: Часть 2, «Подводные камни» и варианты - внешняя ссылка

Часть 1

Хотя МРТ является эталонным стандартом для визуализации головного мозга младенцев, она дорога, часто требует седации и может быть невозможна для пациентов в критическом состоянии. Нейросонография(НСГ) относительно недорогое, не требует седации или облучения и имеет важное преимущество – портативность. Предыдущие исследования, сравнивающие полезность НСГ с МРТ, не принимали во внимание современные технологии и строгую технику ультразвукового сканирования. Недавние исследования с использованием таких методов показали, что НСГ является диагностически точным по сравнению с МРТ и полезно для определения первоначального клинического лечения.

Цель этой статьи — обсудить современный подход к НСГ, включая краткий обзор техники и интерпретации серой шкалы с последующим обсуждением линейной визуализации, использования множественных родничков и методов скрининговой допплерографии.

Техника НСГ: за пределами основ

НСГ начинается с базовой визуализации в оттенках серого, выполняемой с помощью линейного датчика через передний родничок в коронарной и сагиттальной плоскостях. Обычно получают от шести до восьми коронарных изображений, начиная с лобных долей непосредственно перед лобными рогами и заканчивая затылочными долями позади треугольников боковых желудочков. Затем датчик поворачивают на 90° и получают примерно пять изображений, включая срединную сагиттальную проекцию мозолистого тела и червя мозжечка, а также двусторонние парасагиттальные изображения, начинающиеся по средней линии и продвигающиеся латерально через периферическую кору.

Затем можно получить четыре цветных допплеровских изображения для скрининга сосудистых структур. Артериальную систему оценивают на проходимость и сопротивление кровотоку путем получения цветного допплеровского изображения виллизиева круга. Это изображение, полученное через передний или височный родничок, используется для локализации средней или внутренней мозговой артерии для получения спектральной трассировки с пиковой систолической скоростью (PSV), конечно-диастолической скоростью (EDV) и индексом резистентности (RI), которые более подробно обсуждаются далее в этой статье. Венозную систему оценивают на проходимость путем получения цветного допплеровского изображения сагиттального синуса и вены Галена в сагиттальной плоскости. Наконец, некоторые авторы выступают за использование энергетической допплерографии для поиска областей гипер- или гиповаскулярности, которые могут возникнуть при различных формах сосудистой окклюзии, ишемии или инфаркте.

Для завершения современного УЗИ головного мозга необходимы скрининговые изображения через другие дополнительные роднички и линейные изображения высокого разрешения. Визуализация полушарий мозжечка оптимизируется за счет получения изображения через правый и левый сосцевидный родничок. Было показано, что этот метод улучшает обнаружение кровоизлияний в заднюю ямку. Дополнительные цветные допплеровские изображения, полученные через задний родничок или большое затылочное отверстие, также можно использовать для проверки проходимости поперечных синусов. Наконец, завершение современного НСГ требует перехода с секторного датчика на линейный датчик, который позволяет получать изображения головного мозга с высоким разрешением. Линейные изображения, полученные через передний родничок, позволяют детально исследовать выпуклое субарахноидальное пространство и поверхностную кору, а также более глубокие структуры мозга. Линейные изображения можно дополнительно получить через любой родничок.

Интерпретация НСГ: полутоновые изображения

Благодаря достижениям в области технологий, позволяющим улучшить ультразвуковое разрешение, как никогда важно осознавать нормальную эхогенность различных анатомических структур головного мозга. Чтобы закрепить эти основные принципы НСГ, существует несколько полезных концепций интерпретации. Во-первых, серое вещество имеет тенденцию быть гипоэхогенным, а белое вещество — гиперэхогенным. Когда эта картина меняется на противоположную, это указывает на патологию. Во-вторых, нормальный мозг всегда симметричен, но симметричность не всегда является нормальной. Этот принцип помогает избежать упущения из виду симметричных нарушений, таких как двусторонняя гиперэхогенность таламуса, которая может возникнуть при отеке таламуса, ишемии или инфаркте. Третий принцип предполагает визуализацию всех слоев нормальной коры. Поверхностную мягкую мозговую оболочку следует рассматривать как тонкий четко выраженный гиперэхогенный слой, покрывающий гипоэхогенное корковое серое вещество, которое, в свою очередь, лежит над гиперэхогенным белым веществом. Неспособность отчетливо визуализировать эти нормальные слои помогает выявить области аномалий, такие как очаговое кровоизлияние или инфаркт. В-четвертых, перивентрикулярное белое вещество в норме однородно по эхогенности и равно или менее эхогенно, чем соседнее сосудистое сплетение. Асимметрия или гетерогенность перивентрикулярного белого вещества предполагает наличие патологии, которая может возникнуть при перивентрикулярной лейкомаляции.

Интерпретация НСГ: допплерография

Хотя полное обсуждение методов допплерографии выходит за рамки этой статьи, добавление скрининговых допплеровских изображений для разработки современного протокола УЗИ головы легко реализовать, если кто-то знаком с некоторыми основными принципами. Цветная, спектральная и энергетическая допплерография может быть выполнена в корональной или поперечной плоскости через передний или височный родничок соответственно. Выбор того, какой родничок использовать, зависит от удобства, а также от того, какие сосуды оператор желает осмотреть. Оба родничка позволяют визуализировать виллизиев круг. Однако внутренние мозговые артерии легче увидеть через передний родничок. Артериальные и венозные структуры можно проверить на проходимость с помощью цветной допплерографии, обычно в коронарной и сагиттальной плоскостях соответственно. Энергетическая допплерография используется реже, но может применяться для выявления областей гипер- или гиповаскулярности. RI, а также систолическую и диастолическую скорость можно оценить с помощью спектральной допплерографии, чаще всего измеряемой в средних или внутренних мозговых артериях. На RI (определяемый как PSV – EDV/PSV) влияют многие факторы, такие как скорость кровотока, объем крови, наличие врожденных аномалий сердца и сопротивление периферических сосудов. Увеличение диастолического кровотока, вторичное по отношению к переходу от кровообращения плода к кровообращению новорожденного, приводит к снижению среднего RI с возрастом от 0,77 (± 0,15) у недоношенных детей до 0,73 (± 0,57) у доношенных детей и примерно до 0,6 у детей в возрасте 1 года и в конечном итоге достигает 0,43–0,58 у детей старше 2 лет. RI от 0,6 до 0,9 можно использовать в качестве приблизительного значения, охватывающего нормальные значения как для доношенных, так и для недоношенных детей. RI становится ниже с увеличением диастолического кровотока. Примером этого может служить расширение сосудов головного мозга в результате острой гипоксии или ишемии любой причины. RI становится выше при уменьшении диастолического кровотока. Примером этого может служить отек головного мозга, что приводит к тому, что внутричерепное давление становится выше системного давления и затрудняет краниальный кровоток во время диастолы.

Очень важно иметь в виду одно предостережение: у детей с заболеваниями сердца, особенно у детей с шунтами слева направо и дополнительными сердечными шунтами, RI ненадежен и не может быть использован. Вероятно, наиболее распространенной причиной повышенного RI в отделениях интенсивной терапии новорожденных является открытый артериальный проток. Еще одно предостережение относительно допплеровской визуализации заключается в том, что скорости могут несколько меняться со временем. Таким образом, для подтверждения измерения полезно провести два или более измерений в каждом сосуде.

Заключение

Ультразвуковые технологии значительно продвинулись за последние годы, хотя применение новых протоколов визуализации распространяется медленно. Благодаря внедрению современных протоколов УЗИ является высокочувствительным и точным для выявления черепно-мозговых аномалий у детей.

Часть 2

С усовершенствованием оборудования для УЗИ визуализация различных анатомических вариантов стала более распространенной. Осознание этих различий важно, чтобы избежать ошибок неправильного толкования. Современные ультразвуковые методы и интерпретация изображений были рассмотрены в первой части обсуждения современной НСГ. Эта часть посвящена описаниям важных вариантов нормы и ошибок, которые могут имитировать патологические отклонения.

Незрелые извилины у недоношенных детей

Нормальный мозг ребенка претерпевает большие изменения в извилистости в период от 24 до 40 недель гестационного возраста. Младенцы, родившиеся до 24-й недели, имеют гладкую кору головного мозга, в которой имеются только сильвиевы борозды. Таким образом, диагноз лиссэнцефалии не следует ставить пациентам моложе 24 недель гестационного возраста.

С возрастом новорожденного становится видимым больше извилин / борозд. Теменно-затылочная борозда и поясная борозда появляются на сроке беременности 24 и 28 недель соответственно. Дополнительное ветвление борозд происходит на 30-й неделе беременности и продолжается до тех пор, пока ребенок не достигнет доношенного срока.

Персистирующие эмбриональные заполненные жидкостью пространства

Персистирующие эмбриональные полости (ПЭП) заполненные жидкостью, что часто встречается у здоровых новорожденных, включают полость прозрачной перегородки (ППП), полость верге и полость промежуточного паруса. Большинство ПЭП закрываются начиная с 6-месячного гестационного возраста, при этом 85% ППП закрываются к тому времени, когда ребенку исполняется 3–6 месяцев. Эти ПЭП отличаются друг от друга своим расположением. ППП является наиболее передним и наиболее распространенным из ПЭП. Она обнаруживается между лобными рогами боковых желудочков и возникает, когда перегородочные пластинки не сливаются, образуя срединное пространство. Когда эта структура обнаруживается позади свода, ее называют полостью верге. ПЭП расположенное в области шишковидной железы, называется полостью промежуточного паруса, она представляет собой цистерну, отдельную от вышеупомянутых ППП и полости верге. Полость промежуточного паруса может присутствовать отдельно. Следует избегать ошибки, связанной с принятием полости промежуточного паруса за врожденную кисту области шишковидной железы или пороком развития вены Галена (*тем не менее бывают кисты полости промежуточного паруса - внешняя ссылка И в таких случаях требуется МРТ, т.к. НСГ всё-таки начальный метод нейровизуализации у грудных детей ...). Кроме того, при гидроцефалии следует исключать ППП из диаметра желудочка при расчете желудочкового индекса. ПЭП иногда сохраняются и во взрослом возрасте и являются вариантом нормы, не имеющим значения (*тем не менее это либо признак незрелости в раннем возрасте или незначительная, но всё же аномалия развития головного мозга).

Мега Цистерна Магна

Типичная большая цистерна(цистерна магна) составляет менее 8 мм как в сагиттальной, так и в аксиальной плоскостях. Мега цистерна магна, которая, по мнению некоторых, возникает из-за повреждения мозжечка и потери объема, имеет размеры более 8 мм и выявляется в 1% мозговых изображений, полученных после рождения. Это отличается от других кист задней ямки, таких как арахноидальные кисты и пороки развития Денди-Уокера, и их не следует путать с ними. Мега цистерна магна — это вариант нормы, отличающийся от арахноидальной кисты отсутствием масс-эффекта и от порока развития Денди-Уокера наличием червя мозжечка.

Асимметричный размер желудочков

Нормальные желудочки имеют поперечный диаметр менее 10 мм, при этом у 60% доношенных и 30% недоношенных детей желудочки имеют размер менее 2–3 мм (*подробнее см. УЗИ головного мозга - НСГ - у детей... ). Асимметрия размеров желудочков наблюдается у 20–40% детей раннего возраста. Желудочковая асимметрия может проявляться как непропорциональное увеличение затылочных рогов по сравнению с лобными, также известное как кольпоцефалия, которая связана с лиссэнцефалией и пороками развития Киари II. Желудочковая асимметрия также может проявляться небольшим увеличением левого желудочка по сравнению с правым. Левый желудочек часто больше правого, и положение пациента может изменить размер желудочка.

Варианты сосудистого сплетения

Сосудистое сплетение расположено вдоль крыши третьего желудочка и проходит через отверстия Монро в боковые желудочки. Он не распространяется за каудоталамические борозды в лобные рога или за предсердия желудочков в затылочные рога. Эхогенный материал впереди каудоталамической борозды или в зависимых частях затылочных рогов позволяет предположить наличие зародышевого матрикса и внутрижелудочковое кровоизлияние соответственно. Изменения формы сосудистого сплетения встречаются часто, и их не следует путать с кровоизлиянием. Дольчатые или луковицеобразные варианты сосудистого сплетения чаще всего встречаются в гломусе желудочковых предсердий и боковых желудочков. Кроме того, при пороках развития Киари II были описаны выпуклые и барабанные сосудистые сплетения затылочных рогов.

Кисты сосудистых сплетений размером менее 1 см случайно обнаруживаются у 1% новорожденных при аутопсии. Кисты сосудистого сплетения обычно представляют собой неспецифическую изолированную находку, не имеющую клинического значения (*тем не менее они могут рассматриваться в качестве маркера гипоксии). Однако, когда они множественные, двусторонние или имеют размер более 1 см, у некоторых младенцев они могут быть связаны с хромосомными аномалиями.

Перивентрикулярные кистозные включения

Кистозные включения перивентрикулярной области включают коннатальные кисты, субэпендимальные кисты и кисты белого вещества вследствие перивентрикулярной лейкомаляции. Коннатальные кисты, которые считаются результатом неполной коаптации желудочков плода, являются вариантом нормы и всегда располагаются непосредственно рядом с лобными рогами. Коннатальные (или субфронтальные) кисты чаще всего наблюдаются в раннем постнатальном периоде и могут спонтанно регрессировать. Ультразвуковая картина включает двусторонние симметричные кисты, расположенные рядом с лобными рогами, прямо перед отверстием Монро. Кисты часто появляются в нескольких количествах и приобретают классический вид, который можно сравнить с ниткой жемчуга. В каудоталамической борозде могут быть визуализированы два варианта кист, в том числе субэпендимальная киста, возникающая вследствие кровоизлияния в зародышевый(герминативный) матрикс, и герминолитическая киста, возникающая вследствие метаболических нарушений, таких как синдром Зеллвегера. Наконец, кисты, обнаруживаемые в белом веществе, прилегающем к боковым желудочкам, обычно являются результатом перивентрикулярной лейкомаляции, вызванной гипоксически-ишемическим повреждением у недоношенных детей.

Гиперэхогенные псевдообразования белого вещества или перивентрикулярный ореол

Гиперэхогенные псевдообразования белого вещества или перивентрикулярные ореолы (*повышение перивентрикулярной эхогенности) могут проявляться как артефакты из-за анизотропного эффекта. Это часто происходит рядом с желудочками и более выражено у недоношенных, чем у доношенных детей (*наверно именно по этому их часто считают маркером незрелости головного мозга, а не просто артефактом изображения). Дополнительные изображения, полученные под углом 90°, позволяют уточнить результаты и предотвратить неправильную интерпретацию. Также полезен тот факт, что гиперэхогенные псевдообразования и ореолы перивентрикулярного белого вещества обычно менее эхогенны, чем соседнее сосудистое сплетение. Дополнительная визуализация с помощью линейного датчика может быть полезна для обнаружения тонких изменений, указывающих на истинные патологические отклонения, которые могут возникнуть при перивентрикулярном повреждении или кровоизлиянии, или при том и другом (*или НСГ вообще может не увидеть то, что может в таких случаях увидеть МРТ). Важно помнить, что патологические отклонения при НСГ почти всегда сохраняются в двух плоскостях(*В РФ нет практики систематического сохранения изображений УЗИ, т.к. этим никто не занимался по причине особенностей организации здравоохранения в УЗД в РФ, по сравнению с западными странами - Технишен :: Словарь - Для врачей УЗ... ).

Лентикулостриарная (*таламостриарная) васкулопатия

Хотя конкретная причина лентикулостриарной васкулопатии часто неизвестна, считается, что она обусловлена утолщением стенок (*кальцификацией / минерализацией - внешняя ссылка ) лентикулостриарной артерии, вторичным по отношению к различным патологическим состояниям, включая врожденные инфекции, такие как цитомегаловирус, метаболические нарушения, такие как пероксисомальные нарушения биогенеза, тяжелые врожденные инфекции, болезни сердца и хромосомные аномалии, такие как синдром Патау. Однако, несмотря на сообщаемые ассоциации, лентикулостриарная васкулопатия часто возникает без установления конкретной причины и, таким образом, остается неспецифической находкой (*и она рассматривается как маркер в том числе гипоксии - внешняя ссылка ), наблюдаемой при НСГ как одностороннее или двустороннее разветвление, линейная или точечная повышенная эхогенность в таламусе.

Заключение

НСГ остается ценным инструментом для скрининга мозга младенцев. Успешное применение современной НСГ требует понимания технологических достижений, таких как допплерография, линейная визуализация и использование нескольких родничков, а также знания нормальной анатомии, вариантов и ошибок визуализации, которые могут имитировать патологические отклонения.

*Также в публикациях присутствуют эхограммы.

*комментарии редактора