Нейросонография, как всё начиналось или а воз и ныне там
Метки: НСГ, Последние публикации, дайджест, нейросонография, новости, педиатрия
Содержание:
По данным публикации в Американском журнале Рентгенологии (American Journal of Roentgenology) за февраль 1981: Real-time sonography of the brain through the anterior fontanelle/ УЗИ головного мозга в режиме реального времени через передний родничок - внешняя ссылка
Самый передний срез, в нём видны лобные рога боковых желудочков. В этой плоскости через лобные доли обнаруживается эхогенный серп в продольной мозговой щели и мягкая паутинная оболочка в поясной борозде (коллаген является одним из наиболее эхогенных материалов). Мозолистое тело также часто видно над желудочками, а желудочки разделены прозрачной перегородкой. Следующий срез, идущий кзади, на уровне отверстия Монро или сразу за ним, визуализирует височные доли. В этой плоскости хорошо видна прозрачная перегородка, а также комплекс чечевицеобразное и хвостатое ядра. Обратите внимание на расширенные височные рога боковых желудочков. Обычно на этом уровне видны височные рога, но нормальные височные рога встречаются редко. На срезе тела боковых желудочков немного кзади выявляются эхогенные намет и ствол мозга. В самом заднем срезе, на уровне треугольника-затылочного рога боковых желудочков, выявляются гломус сосудистого сплетения, а также желудочковые структуры. Также отмечается срединная цистерна четверохолмия. Сосудистые сплетения являются наиболее эхогенным ориентиром сзади и всегда хорошо видны. Они довольно большие, однородные и имеют медиальное прикрепление (эти характеристики помогают отличить сосудистые сплетения от тромба, флотирующего в желудочке. *Тут хочется добавить, что выявление тромбов в боковых желудочках интимно расположенных к сосудистым сплетениям представляет из себя диагностическую проблему, т.к. часто тромбы по эхогенности практически не отличимы от сосудистых сплетений. Флотация хотя и является критерием характерным для тромбов, однако не явлется абсолютно специфичным критерием для дифференциации этих структур!). Затылочный рог бокового желудочка нормальных размеров у новорожденных не выявляется.
Начальный сагиттальный разрез производят по средней линии. Теоретически боковой желудочек не должен быть виден в этом срезе, который пересекает прозрачную перегородку. Однако даже при умеренном увеличении желудочков они обычно видны. В режиме реального времени передняя мозговая артерия пульсирует впереди. Мозолисто-маргинальная ветвь передней мозговой артерии и окружающая ее мягко-паутинная оболочка довольно эхогенны в своем обходном ходе над мозолистым телом. Отверстие Монро и третий желудочек часто встречаются у здоровых пациентов. В третьем желудочке отмечается эхогенная massa intermedia. В этом срезе в режиме реального времени пульсирующая базилярная артерия видна впереди моста. Часто нормальный четвертый желудочек идентифицируется с эхогенным мозжечком сзади.
В парасагиттальных срезах основными ориентирами являются боковые желудочки. Таламус образует дно тела желудочка. В этой проекции идентифицируются лобная и затылочная мантии головного мозга.
Вся система боковых желудочков визуализируется с сосудистым сплетением в качестве заднего ориентира. Височные рога у новорожденных довольно большие.
Известно, что гидроцефалия c изолированным расширением желудочков возникает у пациентов с менингомиелоцеле, врожденными инфекциями и в результате родовой травмы. Несмотря на то, что у многих из этих детей наблюдается трансиллюминация или аномальное увеличение головы, дилатация желудочков у некоторых таких детей остается незамеченной.
В данную работу вошли 57 новорожденных с увеличенными желудочками без других обнаруживаемых аномалий. Хотя у многих подозревали внутричерепное кровоизлияние, во время их исследования кровоизлияние не могло быть обнаружено никаким методом. Было 23 пациента с менингомиелоцеле. Хотя диапазон нормального размера желудочков у пациенток с разным весом и гестационным возрастом неясен (в данной статье речь о коронарном и сагиттальном срезах; Johnson et al. и Babcock et al. имеют аксиальные измерения), явно увеличенные желудочки легко обнаруживаются. У пациентов с установленными желудочковыми шунтами сонографическое исследование черепа в режиме реального времени чрезвычайно полезно в качестве быстрого и воспроизводимого метода последующего исследования функции шунта (например, обструкции и т. д.). Сравнение с компьютерной томографией (КТ) у 19 пациентов не выявило ни ошибок в диагностике увеличенных желудочков, ни ложноположительных результатов.
При аномалии желудочковой и паравентрикулярной системы патологические заполненные жидкостью структуры легко обнаруживаются даже в задней черепной ямке. Для постановки диагноза используются обычные сонографические критерии анэхогенной области и задним усилением. Таким образом, такие аномалии, как мальформация Денди-Уокера, легко доступны для диагностики с помощью этой процедуры.
Еще одна «жидкостная» аномалия, которую можно увидеть, — порэнцефалическая киста. Это большая киста, заполненная жидкостью, которая сообщается с желудочковой системой. Другие обнаруженные аномалии включают голопрозэнцефалию, арахноидальные кисты и кисты задней черепной ямки.
При сравнении с КТ у всех 12 из этих пациентов сонография выявила все аномалии желудочковой системы.
Большинство субдуральных выпотов локализуются над высокой лобной и теменной выпуклостью. Первоначально, в первых двух случаях, данные выпоты были пропущены из-за неоптимальной визуализации(*Тут надо учесть, что работа 1981 года, т.е. у авторов скорей всего еще не было высокочастоных линейных датчиков, которыми в настоящее время ищут такие находки!).
Однако при использовании акустической муфты (Picker) или водяной насадки следующие четыре случая были легко диагностированы. Субдуральный выпот виден как анэхогенная область с отклонением паренхимы от костного свода черепа.
Одной из наиболее неприятных проблем в неонатологии является возникновение субэпендимальных кровоизлияний зародышевого(герминативного) матрикса в головной мозг и желудочки головного мозга у недоношенных детей.
Последние данные показывают, что 40-50% недоношенных детей с массой тела менее 1500 г могут страдать этим поражением.
Младенцы на ИВЛ или с тяжелым респираторным дистресс-синдромом трудно транспортировать для компьютерной томографии. Неинвазивная диагностика кровоизлияния с помощью секторного сканирования в реальном времени может быть процедурой в инкубаторе(*бейби-бокс - это как правило прозрачный бокс с герметичными окошками по бокам для проведения процедур), так что термостабильность, а также респираторная помощь не будут поставлены под угрозу.
Субэпендимальный зародышевый матрикс прилегает к передне-верхней части хвостатого ядра напротив отверстия Монро. Паренхиматозное кровотечение выглядит как чрезвычайно плотное скопление эхо-сигналов, сильно отличающееся от окружающего хвостатого ядра и от «нормальной» стороны. Нередко перед внутрижелудочковым кровотечением можно увидеть гематому зародышевого матрикса.
Сгустки представляют собой негомогенный эхогенный материал, флотирующий в желудочковой системе. Они имеют вид «хало» и не прикреплены медиально к стенке желудочка, поэтому их легко отделить от нормального сосудистого сплетения(*На самом деле не всегда всё так просто).
Хотя мы не знаем, как скоро после внутрижелудочкового кровоизлияния с помощью этого метода будет визуализирован желудочковый сгусток, у одного новорожденного были обнаружены результаты через 2 дня после рождения.
Из 27 недоношенных детей с внутричерепным кровотечением только трое не были диагностированы при УЗИ. У этих детей были кровотечения I-II степени, подтвержденные КТ или аутопсией, и желудочки нормального размера. У четырех доношенных новорожденных субарахноидальное кровотечение было обнаружено при КТ, но не при УЗИ(*О чем собственно и речь, т.е. иногда специалисты УЗИ пропускают тромбы, т.к. они сливаются с сосудистыми сплетениями).
«Солидные» паренхиматозные поражения иногда выявляются случайно у новорожденных при обследовании на предмет «гидроцефалии». В частности у одного пациента была крупная кистевидная гемангиома головного мозга. Это поражение было довольно эхогенным и заметно отличалось от нормальных внутричерепных структур.
Также у двух детей было диагностировано внутримозговое кровоизлияние, вторичное по отношению к травме. Ещё у одного пациента с опухолью головного мозга и у двух детей с сосудистыми аномалиями УЗИ не оказалось информативным в выявлении указанных патологий.
Использование секторного датчика в режиме реального времени для оценки внутричерепного содержимого через передний родничок включает в себя все преимущества статической, традиционной сонографии(*в настоящее время традиционным УЗИ является именно УЗИ в реальном времени, и даже трудной представить, что когда-то традиционным было получение статических снимков!) в оттенках серого (неинвазивная, неионизирующая и экономичная), а также имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в портативности и скорости.
Обследование можно проводить в инкубаторе, чтобы сохранить термостабильность больного новорожденного. В то время как любой портативный сонографический аппарат обеспечит это желаемое качество, секторный датчик имеет небольшой размер, так что он полностью помещается над передним родничком. Благодаря маневренности этого датчика можно получить точные анатомические плоскости, чтобы можно было визуализировать мельчайшие анатомические детали. Еще одним преимуществом сектора реального времени является визуализация движения. Сосудистые пульсации легко визуализируются, и идентифицированные таким образом сосуды могут быть использованы в качестве ориентиров для идентификации различных паренхиматозных и желудочковых структур(*включая и критерий флотации, недоступный при статических снимках).
Основным ограничением секторного датчика является полученное с его помощью изображение (у некоторых сектор меньше в ближней зоне(*проблема "слепого пятна" в ближней зоне низкочастотных датчиков, особенно секторного и конвексного типа, хороша известна в настоящее время), но, тем не менее, дистальное поле представляет собой секторное изображение). Именно по этой причине «полное» изображение не так легко получить, как при прямоугольном отображении линейными датчиками реального времени или обычной статической шкале серого. Это ограниченное поле зрения также является причиной того, что акустическая муфта или водяная насадка должны использоваться для обнаружения поражений, таких как субдуральные выпоты. Двумя незначительными техническими преимуществами секторного сканирования в реальном времени являются потеря поперечного разрешения при удалении от ближнего поля и ограниченная шкала серого, доступная на некоторых устройствах. Как и при любой сонографии, волосы или наложение костей предрасполагают к проблемам с хорошим контактом. Однако из наших 425 обследований только 10 оказались неадекватными. Это примечательно, учитывая, что вес многих новорожденных был в диапазоне 600-800 г. Преимущества точного позиционирования плоскости сканирования, быстроты исследования, портативности (предотвращающей транспортировку младенцев) и возможности видеть кровеносные сосуды и структуры с помощью секторного сканера в реальном времени более чем компенсируют эти ограничения.
Точность этого метода при оценке размеров желудочков и желудочковых аномалий достаточно высока. КТ, артериография или пневмоэнцефалография(* сокращенно ПЭГ — это старый инвазивный метод, который включал дренирование большей части спинномозговой жидкости вокруг головного мозга через люмбальную пункцию.) коррелировали с эхографическими данными у многих из этих пациентов, и ни в одном случае нейросонограмма не выявила аномалии желудочковой системы или не дала ложноположительного результата. Поскольку хорошо известно, что увеличение размера желудочков происходит без увеличения окружности головы у недоношенных детей, ультразвуковое исследование проводят каждую неделю в течение 1 месяца после обнаружения увеличенных желудочков. По истечении этого периода каждые две недели или ежемесячно проводятся контрольные нейросонографии.
Использование УЗИ в режиме реального времени для диагностики внутричерепного кровоизлияния также является точной процедурой. Это особенно верно для недоношенных детей, у которых кровотечение произошло в субэпендимальном зародышевом матриксе и распространилось на увеличенные желудочки. Только у трех из 27 недоношенных пациентов с внутричерепным кровотечением сонограмма была нормальной, в то время как КТ показала паренхиматозное или небольшое внутрижелудочковое кровоизлияние. В этих случаях желудочки не были увеличены. Поскольку у недоношенных пациентов с внутричерепным кровоизлиянием быстрое увеличение желудочков может происходить без изменения клинической картины, каждый ребенок с массой тела менее 1500 г сначала подвергается сонографическому обследованию, а затем в течение трех дней проводится еще четыре обследования. Если в дальнейшем ребенок чувствует себя хорошо, осмотры повторяют с интервалом в неделю в течение 1 месяца, а затем более или менее по запросу. Если у ребенка есть симптоматика, соответствующая внутричерепному кровоизлиянию, а сонограмма отрицательна, КТ проводят, когда ребенок стабилен. Однако у доношенных детей результаты 12-месячного опыта показали, что сонография в реальном времени не так точна, как КТ, поскольку кровотечение часто субарахноидальное(*В настоящее время существенно ничего не изменилось, также назначается КТ или МРТ). Таким образом, у симптоматических доношенных детей, если сонография не выявляет внутричерепную патологию, немедленно проводят КТ.
Точность сонографии в режиме реального времени при диагностике субдуральных выпотов также достаточно точна, если используется водная насадка или какая-либо форма акустического соединителя, позволяющая визуализировать субконвекситальные пространства. После осознания необходимости таких устройств был поставлен диагноз четырех субдуральных образований(*Как я уже и упомянул ранее, в настоящее время эта проблема решается использованием высокочастотных линейных датчиков).
Использование сонографии в режиме реального времени для обнаружения «солидных» поражений в настоящее время не очень точно. Это связано с тем, что тонкие паренхиматозные изменения трудно визуализировать, когда есть только восемь оттенков серого, и потому, что сонографические паттерны этих различных поражений только начинают распознаваться. Однако по мере того, как акустические паттерны становятся более знакомыми, диагностическая точность сонографии при солидных поражениях головного мозга должна повышаться.
*Также в публикации присутствуют снимки УЗИ, КТ и макропрепаратов.
*От себя хочется добавить, что несмотря на то, что современные сканеры УЗИ имеют гораздо больше, чем 8 оттенков серого и еще много чего, чего не было во время написания этой статьи, но проблемы визуализации, в том числе в НСГ, остаются и также, как в те давние времена приходиться прибегать к помощи томографии - КТ/МРТ.
*комментарии редактора