К вопросу о роли УЗИ в диагностике родовой травмы
Метки: Последние публикации, акушерство, дайджест, неонатология, новости
Содержание:
- Травмы головы и лица
- Экстракраниальные
- Волосистая часть головы / Скальп
- Лицевая часть головы
- Череп
- Интракраниальные
- Травмы позвоночника и шеи
- Повреждения периферических нервов
- Скелетно-мышечные травмы
- Висцеральные травмы / Травмы внутренних органов
- Вывод
По данным публикации в издании Взгляд на Визуализации (Insights into Imaging) за январь 2018: Mechanical birth-related trauma to the neonate: An imaging perspective / Механическая родовая травма новорожденного: взгляд на визуализацию - внешняя ссылка
Процесс родов, будь то спонтанный или сопровождаемый, по своей природе травматичен для новорожденного. Родовые травмы включают как механические, так и гипоксически-ишемические события. В этом обзоре основное внимание уделяется механическим травмам, полученным новорожденным в результате родовой деятельности и родовспоможения. Для краткости данного обзора связанные с родами гипоксически-ишемические повреждения у новорожденных не будут рассматриваться отдельно.
Травма, связанная с рождением, может затронуть несколько систем органов новорожденного. Точная частота механических травм при рождении может быть несколько занижена. Заболеваемость составляет 0,82%, распространенность оценивается в 9,5 на 1000 живорождений. Менее 2% неонатальных смертей являются результатом родовой травмы.
Родовая травма может возникнуть без идентифицируемых факторов риска; однако это чаще встречается в контексте предрасполагающих фето-материнских факторов риска. Факторы риска могут быть внутриутробными (макросомия — масса тела при рождении > 4500 г, неправильное предлежание или дистоция плечевого сустава (определяется как прохождение более 60 с между рождением головки и тела, приводящее к необходимости дополнительных акушерских приемов для родоразрешения плеч плода)); материнские (сахарный диабет, первородство, узкий малый таз); или акушерские (эпидуральная анестезия, индуцированные или инструментальные роды).
В следующих абзацах обсуждается клинический контекст и результаты визуализации родовых травм, классифицированных по различным частям анатомии новорожденного.
Волосистая часть головы / Скальп
Различными слоями скальпа являются кожа, подкожная соединительная ткань, сухожильный шлем(galea aponeurotica), рыхлая ареолярная соединительная ткань и надкостница.
Кровоизлияния могут возникать в различных слоях кожи головы и мозговых оболочек. Основные категории кровоизлияний в кожу головы включают родовую опухоль (*отек скальпа), субгалеальное кровоизлияние и кефалогематому. Каждое из этих травматических экстракраниальных поражений имеет свою уникальную клиническую картину и течение. Диагноз обычно клинический; визуализация играет дополнительную роль. Большинство этих кровоизлияний спонтанно разрешаются с незначительными клиническими последствиями. Однако иногда может возникать обширная кровопотеря в субгалеальное пространство, что требует переливания крови и хирургической эвакуации гематомы.
Кровоизлияния в сетчатку наблюдаются у четверти нормальных родов, но инструментальные роды и обвитие пуповины вокруг шеи были определены как факторы риска. Самостоятельные вагинальные роды, затянувшийся второй период родов и неонатальное внутричерепное кровоизлияние могут усугубить эти кровоизлияния. В одном проспективном исследовании все обнаруженные кровоизлияния в сетчатку, связанные с родами, разрешились к 1-месячному возрасту. Сосуществование этих кровоизлияний с переломами черепа/внутричерепными кровоизлияниями, вторичными по отношению к механической родовой травме, может привести к путанице с неслучайной травмой.
Прохождение через родовые пути может привести к травме лица, включая в основном ссадины лица, хотя сообщалось о травматическом вывихе носа и искривлении носовой перегородки у новорожденных как следствие родовой травмы.
Череп новорожденного состоит из множества частично окостеневших костных и хрящевых компонентов, разделенных швами, синхондрозами и родничками. Во время прохождения по родовым путям головка плода подвергается деформации в соответствии с размерами таза матери. Когда предлежащей частью тела является голова, лобная и затылочная кости сдавливаются, что приводит к смещению теменных костей наружу, в результате чего возникает ступенька между венечным и ламбдовидным швами и небольшое расширение чешуйчатого шва. Однако при менее распространенных тазовых, надбровных или лицевых предлежаниях теменные кости вдавлены внутрь. В любом случае, если деформация происходит быстро или сильно, серп, намет или мостовидные вены могут разорваться, что приведет к внутричерепным кровоизлияниям. Точно так же этот процесс может привести к деформации синхондрозов в основании черепа с долгосрочными последствиями, такими как базилярная импрессия, атланто-затылочная ассимиляция или затылочная импрессия.
Переломы черепа редко возникают при травматических родах. Обычно описываемые модели переломов представляют собой линейный, вдавленный и затылочный остеодиастаз. Вдавленный перелом черепа у новорожденных подразумевает искривление очень мягкого неонатального черепа внутрь, а не нарушение целостности кости. Затылочный остеодиастаз, предполагающий разделение чешуйчатой и латеральной частей развивающейся затылочной кости, возникает вторично по отношению к давлению лобкового симфиза на подзатылочную область, при этом дети с тазовым предлежанием особенно уязвимы. Все эти переломы могут быть связаны с внутри- и экстракраниальными гематомами. КТ с многоплоскостной и 3D-реконструкцией является отличным инструментом для диагностики этих переломов и связанных с ними гематом, а МРТ рассматривается, если результаты КТ не дают достаточного объяснения симптомам пациента.
Лептоменингиальные кисты или растущие переломы представляют собой уникальное явление, наблюдаемое у детей, когда наблюдается прогрессирующее расширение перелома, вторичное по отношению к пульсации спинномозговой жидкости из-за поврежденных лептоменингеальных оболочек, захваченных дефектом черепа. Костные края перелома гладкие/фестончатые. Клинически присутствует образование скальпа головы. Ультразвуковое исследование головы высокого разрешения может быть выполнено в качестве начальной визуализации с последующей КТ или МРТ.
Родовые травматические внутричерепные кровоизлияния могут возникать как в субконвекситальные пространства (эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное), так и в паренхиму головного мозга или мозжечка. Помимо больших паренхиматозных кровотечений, при родовой травме также могут наблюдаться небольшие ушибы коры и сотрясение головного мозга.
В редких случаях артериальный инсульт также может быть результатом прямой травмы крупной сосудистой структуры, компрессионного повреждения в результате обширного экстрааксиального кровотечения или растяжения артерий в результате родовой деятельности.
На основании исследования бессимптомных новорожденных после доношенных спонтанных вагинальных родов распространенность внутричерепного кровоизлияния оценивается в 26%. Эти кровоизлияния не были связаны с признаками явной травмы. Было обнаружено, что большинство этих кровоизлияний были субдуральными и инфратенториальными. Было обнаружено, что они не имели клинических последствий. Кроме того, все эти кровоизлияния были одного возраста. Птерион представляет собой большое, относительно незащищенное слияние швов, что делает этот участок уязвимым для травм. МРТ превосходит КТ для оценки внемозговых кровоизлияний и кровоизлияний в заднюю черепную ямку. Взвешенная визуализация особенно полезна для определения границ как интра-, так и экстрааксиальных кровоизлияний. Супратенториальные внутримозговые кровоизлияния хорошо видны и могут быть датированы как с помощью КТ, так и с помощью МРТ, хотя УЗИ может быть полезным для первоначальной оценки у постели больного.
Травмы спинного мозга являются редкими состояниями, которые могут возникать в связи с трудными родами, характеризующимися избыточной тракцией, вращением и гиперэкстензией. Было обнаружено, что тазовое предлежание, осложненное защемлением головки плода, является причиной многих зарегистрированных случаев. Могут быть связаны с переломами позвонков или вывихами позвоночника. Для выявления перелома/подвывиха позвонка необходимо сделать боковую рентгенограмму позвоночника. Новорожденный может иметь гипотонию, квадриплегию или параплегию; простые рентгенограммы, УЗИ и МРТ могут помочь в диагностике. Гематомиелия, разрыв позвоночника, экстраспинальная гематома и смещение могут быть видны на рентгенограмме/УЗИ у постели больного, а МРТ может дополнительно облегчить оценку отека, ишемии или кровоизлияния.
Сильное переразгибание шеи может иногда приводить к повреждению связок в области краниоцервикального перехода.
Диссекция сонных артерий была описано как редкое явление, сопровождающее дистотические роды; КТ, ультразвуковая допплерография и МРТ могут иметь значение в диагностике. КТ и МРТ головного мозга могут выявить признаки инсульта с вовлечением бассейна сонных артерий; цветная допплерография сонных артерий может выявить наличие внутрисосудистого лоскута, свидетельствующего о диссекции.
Повреждения периферических нервов
Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, связанные с родами, могут возникать до родов или во время родов. Заболеваемость акушерским параличом плечевого сплетения оценивается примерно от 1 до 1,5 на 1000 живорождений в США. Наиболее распространенным фактором риска для плода является макросомия; однако любое состояние матери и плода, предрасполагающее к травме плода, включая ожирение матери, диабет матери или инструментальное родоразрешение, может иметь значение. Переломы ключицы часто сочетаются с повреждениями плечевого сплетения. Кесарево сечение может быть более безопасным, но не исключает вероятности повреждения плечевого сплетения.
Вовлечение C5/6 приводит к параличу Эрба и отсутствию рефлекса Моро, тогда как вовлечение C7/T1 приводит к параличу Клюмпке и отсутствию рефлекса Моро и хватательного рефлекса. Кроме того, повреждение симпатических волокон Т1 может привести к синдрому Горнера. Полное повреждение сплетения приводит к атонии конечности и симптому Горнера.
Это заболевание чаще всего поражает компоненты верхних стволовых нервов плечевого сплетения (C5-T1). Это приводит к растяжению или реже отрыву нервных корешков. Отрывы, когда они происходят, обычно локализуются в нервных корешках С5 и С6 и клинически проявляются параличом Эрба. Т2-взвешенная МРТ с высоким разрешением может показать травматическое псевдоменингоцеле, отсутствие корешков или аномальную визуализацию спинного мозга.
УЗИ играет роль в предоперационной оценке постганглионарного плечевого сплетения у детей с неонатальным параличом плечевого сплетения; оно имеет чувствительность 68% и специфичность 40% для поражения нижних отделов туловища в недавнем ретроспективном когортном исследовании. Также недавно была описана небольшая неврома, поражающая верхнюю часть ствола плечевого сплетения у младенца с параличом плечевого сплетения.
В долгосрочной перспективе может развиться прогрессирующая деформация плечевого сустава. Шведское популяционное исследование выявило стойкие аномалии примерно у 25% пациентов с неонатальным параличом плечевого сплетения. Эти аномалии включают ретроверсию гленоида, задний подвывих головки плечевой кости, дисплазию суставной впадины и дисморфическую и гипопластическую головку плечевой кости. МРТ является золотым стандартом для оценки плечелопаточного сустава, хотя УЗИ может использоваться для скрининга или для оценки вправления сустава в режиме реального времени.
Паралич диафрагмального нерва может сопровождаться травматической плечевой плексопатией. В ретроспективном обзоре Bowerson et al. описали частоту клинически значимого паралича диафрагмального нерва у пациентов с параличом плечевого нерва как 2,4%. Клинические проявления могут включать нарушение дыхания, легочные инфекции, задержку роста или даже смерть. Рентгенограммы грудной клетки могут выявить асимметричное возвышение пораженной диафрагмы. УЗИ грудной клетки в режиме реального времени может точно диагностировать аномальное движение диафрагмы на пораженной стороне.
Паралич лучевого нерва может возникнуть в связи с переломом диафиза плечевой кости.
Травматическое повреждение лицевого нерва может произойти в результате сложного извлечения, особенно в контексте использования щипцов. Прогноз на выздоровление отличный; 90% полностью выздоравливают.
Чрезмерное усилие приложенное к голове при тазовом предлежании может привести к одностороннему повреждению возвратного гортанного нерва и параличу отводящих мышц. Левый возвратный гортанный нерв вовлекается чаще из-за его более длинного хода. Прогноз при односторонних повреждениях благоприятный, чаще всего они разрешаются в течение 6 недель, при двусторонних повреждениях, как правило, прогноз вариабелен, а в некоторых случаях может потребоваться трахеостомия.
Повреждения опорно-двигательного аппарата включают как переломы костей, так и повреждения мягких тканей. Родовые переломы в периоде новорожденности, хотя в целом они редки, важно распознавать из-за неспецифических признаков или симптомов, повышенной вероятности их пропуска из-за неоссифицированного хряща и необходимости дифференцировать их от травм, связанных с насилием. К ним относятся переломы как плоских, так и длинных костей.
Переломы ключицы могут возникать при дистотических родах или родоразрешении щипцами. Заболеваемость составляет 2,7–5,7/1000 живорождений. Они могут сосуществовать с переломами плечевой кости, травматической плечевой плексопатией и повреждениями диафрагмального и возвратного гортанного нерва. Помимо ключицы, в литературе также описаны переломы других плоских костей, таких как ребра, нижняя челюсть и позвоночник.
Было описано, что переломы ребер связаны с дистоцией при рождении. Основываясь на недавней серии случаев, родовые переломы ребер, как правило, располагаются в средне-заднем направлении.
Переломы плечевой кости могут затрагивать диафиз плечевой кости или проксимальный или дистальный эпифизы. Хондроэпифизарное расслоение дистального отдела плечевой кости (классифицировано как травма Солтера I) может возникнуть как следствие чрезмерного натяжения верхней конечности, которое может сопровождать роды с дистальным родоразрешением или осложненным цефалотазовой диспропорцией. Новорожденный может иметь отек/боль и ограничение движения локтевого сустава, что является важным отличительным признаком от гипомобильности паралича плечевого сплетения. Также может присутствовать «приглушенная» крепитация между хрящевым эпифизом и дистальным отделом плечевой кости. Поскольку неоссифицированный хрящ невозможно увидеть рентгенологически, эти повреждения лучше выявляются с помощью УЗИ. Кроме того, эти повреждения хорошо видны на МРТ.
Переломы бедренной кости, хотя и редки (частота 0,13 на 1000 живорожденных), но могут возникать в связи с чрезмерным натяжением бедренной кости; наиболее частым проявлением являются спиральные переломы с вовлечением диафиза бедренной кости. Трансфизарные переломы дистального отдела бедренной кости также описаны как редкое проявление родовой травмы. Было обнаружено, что оперативные роды связаны с увеличением частоты этих переломов из-за ограниченного пространства для маневрирования при кесаревом сечении.
Грудино-ключично-сосцевидные гематомы можно увидеть при дистотических родах. В качестве альтернативы постулируется, что связанная с родовой травмой венозная ишемия грудино-ключично-сосцевидной мышцы приводит к доброкачественной фибробластной пролиферации грудино-ключично-сосцевидной мышцы, также известной как фиброматоз шеи. Обычно одностороннее с правосторонним преобладанием, это состояние проявляется между первыми 4-8 неделями жизни как объемное образование на шее или кривошея. УЗИ является визуализирующим исследованием выбора и демонстрирует веретенообразное увеличение и неоднородную эхогенность пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая может казаться «опухолеподобной». Биопсия не рекомендуется повсеместно; большинство младенцев реагируют на физиотерапию. Тонкоигольная аспирационная цитология (ТАПБ) подходит в тех случаях, когда этиология такого поражения не ясна или также рассматриваются другие диагностические возможности. ТАПБ покажет мягкие фибробласты, дегенеративные, атрофические скелетные мышцы и гигантские мышечные клетки без воспалительных клеток.
Оперативное вмешательство или инъекция ботулотоксина рассматриваются в редких случаях, когда физиотерапия неэффективна.
Висцеральные травмы / Травмы внутренних органов
Из внутренних органов, пораженных травмой, описаны повреждения печени, селезенки, почек, надпочечников и трахеи. Неонатальное кровоизлияние в надпочечники встречается редко и может быть важным проявлением родовой механической травмы, обнаруживаемой только у 0,2% новорожденных.
Разрыв трахеи может быть локализован в переднем подсвязочном или дистальном отделах трахеи. Это редкое и потенциально фатальное состояние может возникать в контексте дистотического рождения и должно быть немедленно заподозрено у новорожденных, у которых вскоре после рождения развивается подкожная эмфизема или пневмомедиастинум. Бронхоскопия должна быть выполнена в кратчайшие сроки, и при необходимости предпринята открытая хирургическая коррекция, особенно в случаях дистального разрыва трахеи.
Механическая травма, связанная с родами, может поражать различные системы органов новорожденного. Травматические события, которые часто имеют незначительные клинические последствия, могут привести к косметической деформации, функциональным нарушениям и, в экстремальных обстоятельствах, даже к смерти. Визуализация важна для обнаружения, присвоения прогностической значимости и последующего наблюдения, поэтому для радиологов важно знать визуальные проявления этих образований и их последствия.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, рентгенограммы, снимки КТ, МРТ.
*комментарии редактора