Узел в щитовидке. Что делать?
Метки: УЗИ щитовидной железы, онкология, справочник, эндокринология
Содержание:
Образования в щитовидной железе (в народе просто в щитовидке), которые еще иногда называют узлами - это образования разного генеза, не всегда имеющие происхождение именно из щитовидной железы! Как правило их выявляют на УЗИ щитовидной железы. Образование может быть одно или их может быть несколько, дифференциальная диагностика этих образований это достаточно непростая задача. Только по одному УЗИ судить о природе таких образований нельзя. Термин узел щитовидной железы только по одному УЗИ выставлять не всегда правомочно, т.к. это морфологический термин. Вот как описывается узел щитовидной железы на сайте Американской Ассоциации Щитовидной железы (American Thyroid Association - ATA - thyroid.org), в моем переводе - "Термин узел щитовидной железы относится к аномальному росту клеток щитовидной железы". Кроме истинных узлов щитовидной железы на УЗИ в щитовидной железе можно встретить и другие образования, например, эктопию вилочковой железы (тимуса)[1], обычно у детей; интратиреоидную аденому паращитовидной железы[2] и др. Т.е. указывая в заключении УЗИ этот термин врач УЗИ берет на себя не свойственное его методу диагностики свойство морфологической верификации образования, это удел морфологических методов, таких как цитология и гистология, а не УЗИ! Поэтому более правильно, до морфологической верификации, использовать термин образование!
Для морфологической верификации нужны ткани для анализа, а получают эти ткани путем их забора из организма путем пункции или биопсии, понятия сходные, но биопсия более широкий термин, чем пункция (забор материала иглой), и подразумевает забор материала в том числе и послеоперационного, т.е. анализ тканей после удаления образования на операции.
Любой забор материала это инвазия(т.е. хирургическая манипуляция), инвазия - это риск получения осложнений. Поэтому морфологическая верификация проводится не всегда, т.е. не всех "узлов".
Во всем мире, в том числе и в РФ, существует такая общая рекомендация, что все узлы более 1 см должны подвергаться пункции[3,11]. На УЗИ особенно в последнее время благодаря новому поколению высокочастотных линейных датчиков с высокой разрешающей способностью, часто видят "узлы" меньше 1 см и не редко эти узлы в итоге оказываются злокачественными при морфологической верификации. Поэтому многие профессиональные ассоциации в частности Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов(The American Association of Clinical Endocrinologists - AACE - aace.com) считают, что этот критерий больше не является правомочным, и основную роль при отборе на пункцию образований щитовидной железы играет УЗИ. Новые рекомендации звучат теперь так - узлы менее 1 см также должны подвергаться пункции, но только при наличии показаний по УЗИ[4]. Какие же еще существуют критерии для отбора узлов на пункцию, кроме УЗИ? Например, это сцинтиграфия(радиоизотопный метод диагностики). Так AACE не рекомендует проводить пункцию узлов щитовидной железы у взрослых, которые по данным сцинтиграфии являются функционирующими("горячими"). У детей из-за высокого риска злокачественности образований(по данным их исследования у 27% детей с образованиями щитовидной железы размером чуть более 8 мм был выявлен рак) щитовидной железы - этот критерий не учитывается, т.е. никакой разницы "горячие" или "холодные" узлы!
Сейчас появился новый метод(или опция) ультразвуковой диагностики под названием эластография, которым оснащены далеко не все современные сканеры для УЗИ (скажем прямо, большая часть сканеров УЗИ этой опцией не оснащена), он позволяет определять акустическую упругость тканей(не путать с плотностью), на основании которой можно дополнительно судить о природе образований, но и этот метод не заменит морфологическую верификацию! Эту опцию УЗИ, в частности в AACE, даже не считают основной из критериев УЗИ, она является лишь дополнением к оценке серошкального изображения[4]. Также AACE не рекомендует использование ультразвуковых контрастов при УЗИ при отборе узлов на пункцию.
Возвращаясь к ультразвуковым критериям для отбора на пункцию узла, большинство профессиональных ассоциаций делят узлы щитовидной железы по ультразвуковым критериям на 3 группы: 1) низкого риска(AACE) или условно доброкачественные(ATA); 2) среднего риска и 3) высокого риска[4], далее выборочно комбинированные мною критерии AACE/ATA в моем переводе(AACE/ATA - означает, что данные пункты более или менее сходны в рекомендациях обеих ассоциаций; ATA+ указывает на отличие/дополнение в рекомендациях ATA):
- (AACE/ATA) Киста (более чем на 80% анэхогенный узел);
- (AACE) В большей степени кистозный узел с артефактами реверберации*, не имеющий подозрительных критериев по данным УЗИ**;
- (AACE/ATA) Изоэхогенный губковидный узел (или частично кистозный узел или как я бы назвал в виде сыра с дырками, т.е. структура узла содержит много кист внутри).
- **(ATA+) без критериев по данным УЗИ: микрокальцинация, неровный контур, экстраорганный рост(т.е. рост за пределы щитовидной железы), форма выше чем шире.
*Мой комментарий: Тут надо отметить, что пункт рекомендаций AACE об артефактах реверберации вызывает сомнения, т.к. так могут выглядеть не только плотные частицы коллоида внутри коллоидного доброкачественного узла, о которых в сущности и идет речь в этой группе, но и микрокальцинаты по данным УЗИ. Коллеги, никто и не говорил, что будет легко!
- (AACE) Слегка гипо- или изоэхогенный узел (по сравнению с обычной эхогенностью щитовидной железы) с овальной/круглой формой и ровным контуром. Включая такие критерии как: внутриузловая васкуляризации (интранодулярный кровоток) на ЦДК, повышенная упругость на эластографии, макрокальцинаты или ободок кальцификации, гиперэхогенные включения в узле.
- (ATA+) без критериев по данным УЗИ: микрокальцинация, экстраорганный рост, форма выше чем шире.
- (AACE) Узлы с хотя бы одним из перечисленных критериев по данным УЗИ: выраженная гипоэхогенность (по сравнению с эхогенностью прещитовидных мышц шеи), неровный контур, микрокальцинаты, форма выше чем шире, экстраорганный рост, лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов).
- (ATA+) Или частично кистозный узел с гипоэхогенным компонентом, ободок кальцификации***.
***Мой комментарий: Обратим внимание, что этот критерий в рекомендациях AACE внесен во 2 группу! Коллеги, никто не говорил, что будет легко или меньше знаешь - лучше спишь!
Т.е. иными словами упрощенно можно представить прогрессию риска злокачественности узла примерно так:
Простая киста -> губчатое (губковидное) образование и/или кистозно-солидное образование -> солидное образование (особенно гипоэхогенное) -> повышенной упругости по данным эластографии и/или доп. подозрительные критерии (микрокальцинаты, неровный контур и т.д.) -> увеличенные лимфоузлы и/или признаки экстраорганного роста(инвазия в другие органы/ткани).
Надо конечно же упомянуть и о том, что параллельно этим рекомендациям уважаемых профессиональных ассоциаций существует классификация с названием ТиРадс (TI-RADS)[5], которая создана при Американском Колледже Радиологии (American College of Radiology - ACR - acr.org) по аналогии с другой классификацией - БиРадс (BI-RADS, классификация для образований молочной железы), но для образований щитовидной железы, которая выделяет 5 групп в зависимости от набора некоторых баллов/критериев. В сущности и в ней речь о тех же критериях, правда в комбинировании этих критериев с размером узла (прогностическая ценность чего на мой взгляд весьма сомнительна), поэтому отдельно на ней я останавливаться не буду.
Кроме, пожалуй, упоминания о её чувствительности, которая по данным одной из публикаций[8] составила 65%.
И напоследок, как водится, несколько примеров из моей практики (после "предположительно" идет мое предположение), к подозрительным критериям, я бы еще добавил такой критерий, как расположение узла в области перешейка щитовидной железы(ЩЖ):
Солидное, слегка гипоэхогенное, расположено в области перешейка ЩЖ.
Ободки микрокальцинации, неровный контур, не исключена инвазия в окружающие ткани/прещитовидные мышцы(гистологически описана только инвазия в ткань щитовидной железы).
Микрокальцинаты.
Добро vs зло - УЗИ щитовидной желез...
Рис. 1 Средний - высокий риск, предположительно злокачественное.
Случай верифицирован на пункции и интраоперационно/гистологически - папиллярный рак, до этого длительное время (4 года) воспринимался другими врачами УЗД как доброкачественный(не требующий пункции). Кроме всего прочего рядом с ЩЖ были визуализированы увеличенные ЛУ, часть из которых интраоперационно оказалась метастазами... В итоге щитовидная железа была удалена полностью, включая и эти ЛУ...
Тоже солидное и выраженно гипоэхогенное, тоже расположено в области перешейка ЩЖ.
Добро vs Зло - ЩЖ 2 - УЗИ щитовидно...
Рис. 2 Высокий риск, предположительно злокачественное.
К сожалению дальнейшая судьба пациента не известна.
Солидное, изоэхогенное.
Образования щитовидной железы - УЗИ...
Рис. 3 Средний риск, предположительно доброкачественное - аденома.
К сожалению дальнейшая судьба пациента не известна.
Кистозно-солидное, с толстым пристеночным слегка гипоэхогенным компонентом, с гиперэхогенными включениями с артефактом реверберации (или иначе артефактом хвоста кометы) в проекции этого пристеночного компонента, которые ничем не отличаются от ультразвуковой картины микрокальцинатов.
Добро vs зло - ЩЖ 3 - УЗИ щитовидно...
Рис. 4 Низкий - средний - высокий риск, предположительно злокачественное.
Верифицирован на пункции - с диагнозом коллоидный узел, клеток в пункции не было получено, только коллоид, что вызвало у меня сомнения в репрезентативности пункции - как так можно пройти иглой и не получить ни одной клетки?! Но, как мне объяснили клиницисты, по правилам нашего здравоохранения повторно направить пациента на какое-либо дообследование после верификации пункцией можно только минимум через 1 год... Надо понимать, что пункция не дает 100% гарантии отсутствия зон злокачественности в образовании в отличие от гистологии (когда узел удаляют и смотрят под микроскопом целиком). Поэтому таких пациентов, даже с негативным результатом по данным пункции(цитологии, а в данном случае и цитологии, как таковой, не было, т.к. клеток вообще не было получено), надо в дальнейшем наблюдать.
Кистозно-солидное, с тонкими перегородками.
Образование щитовидной железы 2 - У...
Рис. 5 Низкий риск, предположительно доброкачественное - коллоидный узел.
К сожалению дальнейшая судьба пациента не известна.
Иногда на практике ещё можно встретить такой критерий оценки узлов, как наличие нескольких однотипных по структуре узлов, обычно напоминающих по структуре коллоидные (многоузловой зоб), будто бы это, их количество, свидетельствует об их доброкачественности. По данным M.Iqbal и соавт. (2010г.) порядка 6,45% папиллярного рака щитовидной железы носит многоочаговый характер[6], т.е. в одной железе может быть сразу несколько отдельных очагов рака. Также, нужно понимать, что ультразвуковая картина доброкачественных и злокачественных узлов может быть перекрестной, т.е. совпадать, как например при папиллярном раке и коллоидных узлах, более того даже цитология может давать ошибочный результат, как например в случае представленном в публикации J.Kwak и соавт. 2010г., когда на цитологии(по результатам пункции) узел по эхокартине не исключающий коллоидный узел, как и папиллярный рак, был оценен, как аденоматозная гиперплазия(т.е. доброкачественный, аденома), а на гистологии(после хирургического удаления) оказался папиллярным раком[7]. Также важно понимать, что определенный процент злокачественных узлов, в частности по данным T.Fujimoto и соавт. (2018г.) 40% узлов c папиллярным раком[9], щитовидной железы может иметь доброкачественную эхокартину. Также бывают смешанные узлы такие, как папиллярный рак щитовидной железы в фолликулярной аденоме[10], что может представлять диагностическую проблему даже по результатам ТАПБ, особенно, если при ТАПБ не удалось попасть иглой в злокачественную зону узла.
Также см. статью по Ти-радс - Ти-Радс на основе рекомендаций Амер...
1) E.Vlachopapadopoulou, M.Vakaki, F.Karachaliou et al. Ectopic Intrathyroidal Thymus in Childhood: A Sonographic Finding Leading to Misdiagnosis. Horm Res Paediatr. 2016;86(5):325-329;
2) A.Goodman , D.Politz, J.Lopez et al. Intrathyroid parathyroid adenoma: incidence and location--the case against thyroid lobectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jun;144(6):867-71;
3) B.Haugen, E. Alexander, K.Bible et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26(1);
4) H.Gharib, E.Papini, J.Garber et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules – 2016. Endocrine Practice. 2016 May; 22(1);
5) F.Tessler, W.Middleton, E.Grant et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595;
6) M.Iqbal, Z.Mehmood, S.Rasul et al. Carcinoma thyroid in multi and uninodular goiter. J Coll Physicians Surg Pak. 2010 May;20(5):310-2;
7) J. Kwak, H. Koo, J. Youk et al. Value of US Correlation of a Thyroid Nodule with Initially Benign Cytologic Results. Radiology. 2010 January; 254(1).
8) C.Fernándeza, C.Serrano-Morenob, S.Donnay-Candil et al. A correlation study between histological results and thyroid ultrasound findings. The TI-RADS classification. Endocrinología, Diabetes y Nutrición (English ed.). 2018 April; 65(4):206-212.
9) T.Fujimoto, M.Hirokawa, A.Suzuki et al. Re-Evaluation of 162 Malignant Thyroid Nodules that were Interpreted as Benign Based on Ultrasound Findings. Ultrasound Int Open 2018; 4(04): E110-E116
10) Y.Kim, H.Hong, S.Jeong et al. Papillary Thyroid Carcinoma Arising Within a Follicular Adenoma. A Case Report, Ultrasound Features, and Considerations. Ultrasound Quarterly. March 2017; 33(1):62-65
11) E.Buscarini, H.Lutz and P.Mirk. Manual of diagnostic ultrasound. World Health Organization 2013. 2nd ed. vol. 2: 351